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当然每一种检查都有适应症,那种漫无目的地大范围撒网绝对是庸医的做法,一个经验丰富的老医生很善于收集患者的病史,很注意细致地查体,而不是病人还没开口说两句,就埋头狠开检查单。很多疑问从病史、查体都可以得到证实或排除。检查除了证实疑问外,还有一个更重要的目的是了解病情轻重以及病变范围。当然一个好的医生可以从症状、查体中能有个大概的判断,但他一般还是会努力用检查结果说话,一是避免判断失误,二是结论可以更为精准。
当然他可能只是个小医生,没有那么多的自信,就需要反复推敲;那如果是一个专家呢?他可能临床经验很丰富,对确诊的把握性也很高。但相信我,他即使有100%的把握,他还是会让你去做检查的,因为:人是会犯错的,可能从症状、体征上看,一个经验丰富的老医生有99%的把握断定病人只是普通的胃炎,不是胃癌,但万一这个病人就是那1%呢,把胃癌当胃炎处理了,这是要出人命的!
虽然机器也难免犯错,但比起人的主观臆断而言,可靠性要强得多,而且如果不强调客观检查在诊断中的作用,我们如何约束医生的行为,我们如何保障自己不受庸医的伤害?
尽管这个过程可能会导致医疗资源的浪费,但这种浪费是必需的,正是这种思维保证了现代的医疗水平。所以为什么我们一直建议危重病一定要到一定规模的医院去就诊,是因为小诊所的医生没有必要的设备是很容易误诊的。我们甚至建议没有确诊前尽量不要到中医处就诊(当然现在的中医院也大多已配备全套的现代诊断设备,这另当别论)。
4。疾病诊断都得讲证据
是这样的!如果一个专家教授没有明确的证据(当然一般感冒头晕可能不需要这么严格),他说凭自己一百年的行医经验给你打保票,你信吗?我想,你最好还是告诉他:我当然信,我尊敬您,但您可不可以拿出诊断的证据来。医生是这么想的:活要见人,死要见尸,一切做法都要有依据!比如一个法官,明知嫌疑犯铁定有罪(比如这位法官从法几十年,经验丰富,有一万个人说他包公再世),但没有足够的证据他也不能定罪,因为这是性命攸关的大事呀!
我为什么写这些,这好像是写给医学在校生看的,当然,他们能看最好,但重要的是,我想让普通人知道医生是怎样思维的,这样才能更好地理解他们的行为,也才能学到怎样科学地对待自己的病情。现代的医学已渐渐地指标化、数字化,再也不是以前仅仅医生说了算的时代了,患者应该有这种思维:医生跟我说什么、做什么,必须要列出相应的证据,否则你医生没有权力轻举妄动,再怎么好的专家也不行。这是我的身体,没有一定的把握你别来,没有确切的证据你别瞎做试验。
其实现代医学也正朝这个方向发展,这叫循证医学,是上个世纪末到本世纪初医学的一个大发展,它要求医生做任何决断时最好有循证医学的支持,也就是说,做任何事都得有证据,不能随心所欲,经验很重要,但证据更重要。这可能很机械,但除此之外,我们目前还找不到更好的方法来保证我们的医疗质量,保证每个患者被伤害的可能降至最小。
五、识破过度医疗的把戏(1)
1。该不该向手术医生送红包
我经常听到亲朋向我表达他们的担忧:听说,如果不给麻醉师塞红包,他们会故意把麻药打不够量,让你手术痛得要死;听说如果不给手术医生送红包,他们会故意把手术做不好,让你反复数次才彻底解决问题……有这回事吗?
我承认林子大了什么鸟都有,我才不拍胸脯替天底下所有的医生打包票。但上述行为,对我和我身边的同行而言——简直就不可思议!有句话我敢说:在中国正规的医院里,故意伤害病人的医生行为是极少的——这应该是事实。
当然,与医生有私交或通过金钱建立私交(送红包),或许可以得到更耐心的解释、更周到的服务,医生也可能会更在乎你的个人要求(如经济承受能力、个人特殊情况),但如果不送医生红包,或许你会得到些冷脸,以及命令式的指导,个人要求也可能比较不受重视,但治疗的效果应该不会有很大差别——躺到手术台上,什么人都是一样的,这绝对是大多数外科医生的心里话。
几乎全部的医生都希望能用他的所学为病人解决病痛(当然,如果你是他老婆的初恋情人,又落到他手里,这有可能另当别论了),倒不是因为他拿了你多少钱,也跟他有多高尚扯不上关系(其实,医生也有七情六欲,也会有品行不端的人,而且还不少)。最主要的原因,是有同行间无形的压力,你做得怎么样或许病人难以评估,但同行们都放在眼里,他们的评价是一个医生最在乎的。
我想任何一个医院里,都有大多数护士、医生眼中的明星人物,他们的漂亮手术经常会博得满堂彩;自然也难免会有庸医,他们犯下的错误,会在医院里传上几十年,直到他退休离开,也还会有人提及他,让刚毕业的小护士或实习的小医生整天把他挂在嘴边当笑料——他恨不得割上几万条盲肠并成一根绳子上吊算了!
2。中国医院为何会看病贵
(1)压垮病人的医疗费
或许,我有点“夸夸其谈”:医生从不会刻意伤害病人!但如果懂行的人,就会立马反驳:那医生通过过度医疗,把一位病人弄得负债累累,尽管帮他治好了病,但却让其一家过上几年的苦日子——这算不算刻意伤害呢?这话真是直击要害,我只能哑口无言!
中国目前是“看病难,看病贵”,而最核心的还是后者,“看病难”其实不能成为一个对中国现在医疗现状过分责难的理由,大家都向大医院挤,当然看病难了,还有那么多卫生所、社区医院一天等不到几个病人呢!当然加强基层医院建设,平衡医疗资源是一回事,但永远也不可能把每家卫生所、乡镇医院建得比肩北京协和、解放军总医院一样的设备条件!
“看病贵”是目前根本的矛盾所在,一方面政府投入少,老百姓自己掏钱多;另一方面医疗费用已不是水涨船高,而是水面上升热气球了,水涨它飘得更高。这个难题其实不仅在中国,在世界各国都存在,只是中国还有更为特殊的原因罢了。
(2)迫不得已的过度医疗
要想成为一个聪明的病人,最需要警惕的是“过度医疗”。什么是过度医疗?举个例子,你感冒了,其实只要5块钱就能解决问题,医生却给你开了50块钱的药,这就是过度医疗。
那如果我发烧又咳嗽,医生让我又抽血又拍片,最后发现什么都正常,只是小小的感冒,这算不算过度医疗?这或许也是,但现代医学是种实证医学,医生会尽量地找客观证据说话,诊断什么、排除什么都要有根有据,这是现代医学的标准化要求所致。现在医疗体制其实是大工业时代的产物,大工业时代的一个主要特征是一切力求标准化,所以诊断有标准,治疗更要有标准。
诊断标准化之一就是要求尽量用客观的检查指标说话,这就造成了医生轻视主观查体、重视客观检查的趋势,于是乎病人身体稍有不适,医生就大开化验单。这一方面确实加重了医疗资源的浪费,但一方面,却也使整体的医疗质量得到了保障。
好吧,可以这么说,对于就诊的发烧、咳嗽病人,经验丰富的医生通过问病史、肺部听诊就可以大致诊断出来,但如果碰上新医生呢,或者碰上老医生心不在焉呢?所以医疗上对于怀疑有肺炎可能的患者都要求行肺部X光检查,对于最终诊断只是感冒的患者而言,拍X光片似乎是过度医疗,但如果真是肺部感染呢?不做检查的话,就极有可能误诊!
(3)举证倒置是把双刃剑
过度医疗还有一个主要原因,是现在医疗纠纷中要求“举证倒置”,就是说发生医疗纠纷时,病人不用举什么证据,只要大喊:医生你错了!我不用证明你为何错,倒是医生你要找证据证明自己为何没错,如果你无法为自己辩护就得败诉,这就是所谓的“举证倒置”。
给你讲一个实例,我曾在工作中遇到这样一件事:一个患者双大腿被卡车碾压得几乎全断了,只剩一点皮肤粘连,如果不立即截肢止血就有生命危险,但主刀医生则坚持要行X光平片检查才肯手术,“拍什么X片,断成这样不是很明显吗,拍X片对治疗根本没有什么指导作用,反而耽误病情”——我当时是这么想。
但那位主刀医生是对的,他需要当时的客观证据来证明他行截肢手术的合理性,这张X光片他可能看都不会看就存起来,只是以防万一患者把他告上法庭:你当时为何要截掉我的两条腿?如果没有这张X光片,医生就得败诉,他一生的职业生涯就得终结,因为他没有任何证据来替自己辩护。
“举证倒置”的结果是医生会进行很多检查来保护自己,我开始自己的职业生涯时,得到的第一句告诫便是:学会保护自己,因为医生是一只脚跨在法院中的。当然,我们可以大声地指责医生为保护自己浪费了大量的医疗资源,但同时也要检讨自己,正是目前极度紧张的医患关系,才造成这种医疗资源的极大浪费。
所以是否过度医疗有时很难界定,只有一种情况是肯定的:医生为了拿回扣,不根据病情开大处方就必定是过度医疗!
(4)遇上坏医生,玩你没商量
对于一个普通病人,要去识破医生过度医疗的把戏无疑很难,很多时候贵的药物确实疗效好,贵的进口器械确实在治疗上与国产器械有较大差别,而且有时候还非用某种药物不可(如严重感染后经检查发现致病素对大多数抗菌素耐药,就只能选用万古霉素,这种药是目前已知的耐药菌最少的抗生素)。
即使同是医疗行业的人,不同专业有时都很难界定一个医生是否刻意在玩过度医疗的把戏。当然,对于有钱人,他们希望能得到更好的治疗多花点钱这也无可厚非,就像你一件一百块的衣服珍惜得跟命似的,人家一身行头一万块,脏了就扔!
3。花最少的钱把病治好
对于一个聪明的病人:以最适度的费用最好地解决问题才是最重要的。这个适度是相对的,你比较宽裕,当然可以接受更优质的医疗服务,你经济上比较拮据,有些好的治疗方法你就无法享用。
而怎样让医生根据我的经济状况和病情来制定合理的治疗方案呢——这可最需要大智慧,也是一个聪明的病人最需要考虑的。
(1)根据病情找对“适度”的医院
首先,你得有点医学常识,对自己的病情大概有所了解。感冒、发烧、拉肚子这一类常见病,你不一定非得挤大医院,非得挂专家号,非得难受半天后大骂“看病难”,只要找个技术力量比较过硬的社区医院就可以解决问题。而病危患者直接往有实力的大医院送反而更省钱,而且还不耽搁病情。在很多情况下,危重病人送到中小医院,又是检查又是四处请会诊,最后得到结论:我们处理不了,你往上级医院送吧!好了,到了上级医院又是一番检查(上级医院一般不会全盘信任下级医院的检查结果),不仅花的钱更多,而且严重耽误了