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“咳嗽不?有没有痰?”
姑娘摇头道:“不咳嗽,也没什么痰。”
杜文浩又问了饮食、睡眠、月事和二便情况,除了睡眠因气喘不太好之外吗,其余都比较正常,既往病史也没有什么特别的。又给姑娘诊脉望舌,发现她舌胖苔白滑,脉细弱。
杜文浩回头对众医道:“这位姑娘是哪位大夫的病人啊?”
一个干瘦老者忙挤出躬身施礼:“回禀御医大人,她是老朽的病人,老朽姓耿。”
“哦,耿大夫,你对这姑娘是如何辩证的?”
耿大夫拱手道:“老朽辩为饮留心下。以苓桂术甘汤主之,茯苓四钱、桂枝四钱、白术四钱、灸甘草三钱。服药之后,后心寒冷消除,但气喘依然。老朽百思不得其解,故来求教,望御医大人指点迷津。”
杜文浩转头望向钱不收:“不收,你先前预诊,是如何辩证的?”
第329章 气喘之证
钱不收恭恭敬敬回答道:“回禀师父,《金匮》有云:‘夫心下有留饮,其人背寒冷,如掌大。’所述与病人症状相符,故此老朽预诊,也辩为饮留心下。细思耿大夫用方,也无不妥,为何医药罔效,老朽亦不明了,请师父指点。”
什么是饮留心下?这得从中医基础说起,中医认为,脾胃同主消化,生命活动所需的精微物质和气血津液的化生,均有赖于脾胃的消化。脾的运化功能正常,称为脾气健运,脾在运化水谷精微的基础上,吸收其中的水液,生为津液,并输送到全身。一旦脾失健运,中焦脾胃阳气虚弱,运化水液的功能失常,就会导致水液在体内停滞,产生“痰饮”、“水肿”等病变,正所谓“脾虚生湿、脾虚水肿、脾为生痰之源”。
钱不收和耿大夫辨证的“饮留心下”,也就是心下有留饮的意思,“留饮”就是因为脾胃阳虚,脾失健运,导致运送的津液凝滞不行,这种凝滞的津液长期停留在心下,就跟一块冰一样。
中医认为,人的心脏会产生高温湿热之气,这种气要通过位于人的后背的心俞穴散发出来,但是由于津液凝滞心下,阴寒之气上凌于心,抑制住了心阳,使其无法传输到背部,因此,在饮留心下的情况下,人就会感觉后心的心俞穴处发冷。
反过来,后心巴掌大的地方发冷,就说明脾失健运,津液凝滞在心下了,即所谓的“饮留心下”了。而钱不收和耿大夫二人主张用的“苓桂术甘汤”,具有温阳化饮,健脾利湿的作用,主治脾阳不足导致的津液凝滞,是治疗饮留心下的代表方。
杜文浩听罢,摇头道:“你们只注意到了饮留心下,辨证要全面,不能只看到一个方面,那样辨证会有失偏颇。这姑娘气喘之病始于年幼,抬肩息短,不单单是饮留心下的问题,还有肾不纳气的问题你们没注意到吗?苓桂术甘汤虽然可以温阳化饮,却不能补肾纳气,用这个方子治病,尽管心阳是暂时恢复了,因为肾气未纳,所以她气喘如故,症状没有得到根本改变。”
要理解杜文浩说的“肾不纳气”的意思,首先要明白中医里肾脏的功能。
在中医理论里,肾脏的功能跟西医解剖学上的肾脏功能并不完全等同,中医的肾脏功能里,有一部分是归于呼吸系统的。中医认为,肺属金,肾属水,金水相生。肺主呼吸,肾主纳气。肺吸入的空气下达于肾,而肾气具有封藏作用,将肺吸入的气体摄纳潜藏,使气体到达必要的深度,以便与身体内产生的浊气进行交换。
一旦肾气衰减,摄纳无力,对吸入的气体不能完全地摄纳潜藏,人的外在表现就会出现呼吸时呼气多而吸气少的呼吸表浅现象,稍稍活动就会气喘不已。也就是说,这种症状归根结底,还是肾气不足,摄纳无力的“肾不纳气”导致的。
由于耿大夫和钱不收使用的苓桂术甘汤不能补肾纳气,这姑娘的病根没有得到治疗,自然就气喘如故了。
杜文浩续道:“除了这两个原因之外,病人气喘多年,肺气上逆,诸多痰水必跟着逆气一并上行,而胸肺空旷,最容易使痰饮留聚,而痰饮深藏于肺内,咳吐都很难排出,便只能是不停喘气了。这也是气喘不已的一个原因。”
杜文浩这一点拨,众医听了,都频频点头,不住捋着胡须赞叹。钱不收和耿大夫二人也都是恍然大悟,面有愧色。
耿大夫躬身作揖道:“御医大人果然高明,区区气喘之症,却有寒饮凝滞、肾不纳气、痰饮藏肺这诸多病因,鄙人对病因认不清,自然辨证不准,惭愧啊!”
钱不收也愧然道:“师父当初在董达县就曾有明训:‘气喘之证,其标在肺,其本在肾,’弟子曾不以为然,后来师父以此治好病患多年气喘顽疾,弟子才明其中道理。却还不善运用此法,今番再遇到类似病案,竟不知变通,实在汗颜。”
尽管钱不收比杜文浩实践经验丰富,但杜文浩却比钱不收多了一千年的中医经验的积累,论知识的丰富和思路眼界的开阔,自然不是钱不收所能比拟的。
杜文浩笑道:“呵呵,你也不必气馁,你已经做得很好了。现在你说说,这病该怎么治?”
“嗯……,当纳肾气以镇水府,此其一;振阳气以消寒饮,此其二;剔陈垢以清空旷,此其三。——不过,弟子愚钝,不知何药能同时兼顾三者。请师父指点。”
杜文浩微笑道:“阳和汤!”
众医一听,都大吃了一惊。谢大夫上前拱手道:“御医大人前番讲解此证病因,吾等都是心悦诚服,深以为然。只是,这阳和汤,乃是治疗贴骨疽,脱疽等阴寒证的。若用于气喘……,这个,呵呵,老朽实在不明其中深意,还请御医大人指点。”
杜文浩道:“药方从来就不是只针对某种病的药方,只要能治病,药方对证,不管这药方先前用于治疗什么病,都可以挪作他用。”
众医频频点头,钱不收也捋着胡须微笑道:“师父曾说过:‘方是死的,人是活的,如果不能随证用方,就算是经方,也治不好病,甚至反倒会使病情恶化。’”
杜文浩笑了,这是当初两人在董达县斗医的时候,杜文浩教训钱不收师徒的话,想不到他竟然记在心里了。
杜文浩点头道:“是啊,在阳和汤中,熟地黄的作用主要是滋补阴血。但是,熟地黄还有一个很重要的功效,是滋补肾阴,填精益髓,是补肾阴的要药,正好对应肾气亏虚,肾不纳气之证。鹿角胶,补肾助阳,强壮筋骨,与熟地黄合用,养血助阳,以治其本,共为君药。其中熟地黄必须重剂,至少要用到八钱。”
杜文浩这么对药方配药一解说,众医便都恍然,连声称是。
杜文浩又续道:“留饮心下,苓桂术甘汤只能让心阳暂时振作,寒凝受抑,却不能消除。对于寒凝湿滞,必须温通之药才能化解,而方中干姜、肉桂都是温热之品,干姜能温中散寒,温肺化饮,可破阴通阳;由于寒在营血,而肉桂不仅能治虚阳上浮,还能入营温通血脉,正好对证留饮心下和痰饮藏肺二证;麻黄可辛温达卫,宣通经络,引阳气,开寒结;白芥子祛寒痰湿滞,可达皮里膜外,后两味药既能使血气宣通,又可令熟地、鹿胶补而不滞。甘草生用为使,解毒而调诸药。诸位,这方不正是给眼下这病预备的吗?”
谢大夫首先击节叫好,其余众医也都惊叹拜服,连声称赞。
耿大夫听得更是如醉如痴,摇头晃脑赞叹道:“妙极!真是妙极啊!能将阴证名方用于气喘之证,若不是深谙医理,谁能如此?佩服!佩服啊!”
杜文浩笑了:“我这也是纸上谈兵,到底是否有用,还得用了才知道。”
耿大夫道:“一定有用,若是这方都没用,那就只有神仙才有办法了。”
谢大夫也乐呵呵道:“是啊,那咱们都不用学医了,改寻仙访道,学鬼神之术去了,呵呵呵”
众医都仰天大笑。
当下,耿大夫提笔写了方子,递给杜文浩过目确认之后,交给了那姑娘的父母照方抓药。
这老两口听不懂杜文浩他们所说的一大串,但是,也看出来众医对杜文浩的推崇,心中知道这下子女儿的病有了希望,都是兴奋不已,忙不迭地连声感谢。
这姑娘用药一剂之后,果然气喘大减,三剂用完,不仅气喘痊愈,还能下地劳动了,只是有些头昏汗出,再来复诊,杜文浩随证加减,将上方麻黄去掉,增加了五味子三钱,连服十剂,此后再没复发过。
杜文浩接着给第二个疑难杂症病患看病。凑巧的是,这也是一个喘病患者,只不过比刚才的要严重得多。
这病患也是一个女的,是个六十多岁的老太太,头发花白了,侧卧在床上,不停哮喘。她的儿子站在一旁,面色焦急地望着杜文浩。
杜文浩在她床边椅子上坐下,问道:“老人家,你是看哮喘吧?”
“是啊!”老妇点点头,喘气跟拉风箱一般,还不时费力地咳嗽:“老病,呼哧……,差不多有三十年了,近些年咳嗽气喘越发的厉害,咳咳……,尤其是近日……,更加厉害了……呼哧……”
杜文浩望了一眼旁边的那中年人,问老妇道:“老人家,这是你孩子吧?您说话费劲,要不让他帮你说,若是说的不对的,你再纠正。您看好吗?”
老妇感激地点点头。
杜文浩问那中年人:“你母亲咳嗽有痰吗,什么样子的痰?”
“有痰,痰是白色的,有泡沫,比较稠。”
“咳痰容易吗?”
“嗯……,”中年人犹豫了一下,似乎没注意到,随口说了句:“还行吧。”
老妇连连摇头:“不!咳咳……,痰不好咳,呼哧……,就想把它咳出来啊,咳咳……,咳出来这胸口就舒服一些,咳咳……,没那么闷了,喘气也好一些,呼哧……”
“还有什么别的症状?”
中年人道:“嗯,我母亲经常说她头痛,痛的时候发胀,还经常出汗,怕见风,心发慌,气短。”
“身上发热不?”
“不发热。”
杜文浩又问了饮食、睡眠、二便和既往病史情况,没有什么特别的。望舌诊脉,发现舌色暗而质胖,苔薄白,脉浮滑。
杜文浩又问这是谁的病人,一个胖胖的大夫过来躬身施礼:“御医大人,这是鄙人的病患,鄙人姓李,这老妇哮喘病,鄙人辨证为外邪犯肺,入里化热,痰热内壅,肃降失常,以致咳喘不止。”
外邪犯肺中的外邪,包括风寒、风热,燥邪等外因,不同外因,证属不同,都是外邪袭表,卫阳功能失职或者因外邪犯肺,导致肺气失于宣发。而外邪袭表所致风寒表证,数日未能治愈,往往会侵入肌体内部而转为里证,外邪入里生热,即所谓“入里化热”。
在中医理论中,肺除了解剖学中呼吸功能之外,还主行水,一方面是通过肺气宣发作用,将脾气运送到肺的水液和水谷之精中比较轻清的部分,向上散布到头面诸窍,并外达皮毛,形成汗液排出。另一方面,通过肺气的肃降作用,将比较稠厚的部分,向内向下输送到脏腑,最终形成尿液。
一旦外邪袭肺,使得肺气行水功能失常,会导致脾传输到肺的水液不能正常布散,从而在肺部聚而成为痰饮水湿。而水饮蕴聚肺中,会阻塞气道,于是便有喘咳。
如果外邪是燥邪,会灼伤津液,导致痰量较少且粘稠,以致难以吐出。
李大夫续道:“鄙人以麻杏石甘汤加味治疗该证,其中,灸麻黄、杏仁各三钱,葶苈子、苏子、桑白