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澄锿诺墓Ｗ琛⒒壮嫱诺墓Ｗ瑁话橛谐Ρ诘难貉氛习话橛谐邓溃筒豢赡苡懈鼓ご碳ふ鳎踔了膊豢赡苡腥淼姆⑷龋运挥懈鼓ご碳ふ鳎挥懈孤⒏雇础⑴煌拢挥腥淼姆⑷龋馕颐侵荒苷锒鲜恰案孤患酰醪蛔阊浴钡脑硬∈抵ぃ源笙菪靥溃部梢灾瘟圃硬≈械氖抵ぃ硬「孤抵ぃ馐谴笙菪靥涝诹俅采系睦┐笤擞茫⒉坏扔谒党Ｗ杈褪谴蠼嵝刂ぃ哉飧龈拍钣Φ鼻宄Ｏ笪颐窃谇懊娼蔡粜钛さ氖焙颍岬教液顺衅乐瘟铺粜钛俅布剿氖视χな巧俑辜苯幔淙巳缈瘢墒俏液罄淳倭瞬±锰液顺衅览粗瘟圃戮У鳎康皆戮诔鱿志窨裨辏钦飧霾∧悴荒馨阉凶鎏粜钛ぃ锰液顺衅乐瘟普飧霾。皇翘液顺衅涝诹俅采系睦┐笤擞谩Ｎ颐怯锰液顺衅乐瘟疲捎谔厥庠蛟斐傻某Φ阑Φ烙叙鲅诹簦缓笱和ü妇纸獯灰院螅舜罅康陌苯胙海碳ご竽裕鱿至苏飧霾∪送砩纤岛埃砩峡裨瓴荒颐怯锰液顺衅酪孕合拢殉Φ赖酿鋈扰懦鎏逋猓癜捕耍敲凑庖彩翘液顺衅赖睦┐笤擞茫⒉坏扔谒党Φ烙醒耗诹簦饩褪翘粜钛ぃ哉饬阶楦拍睿颐且欢ㄒ值们宄＝嵝刂の颐蔷吞竿炅恕Ｏ旅嫖颐强丛嘟嶂ぃ赜谠嘟幔颐巧洗慰卧运幕靖拍钏倒痪浠八凳裁唇性嘟崮兀吭嘟崾悄谠嘌粜椋鹾谀谀褪悄嵫剑谠嘌粜椋鹾岬闹ず颍颐窃谡饫镏凰凳窃嘟嶂げ凰翟嘟嶂ぶ危蛭渡撕邸防锒栽嘟崦挥刑岢龉行У闹瘟品椒āＫ悄谠嘌粜椋鹾谀闹ず颍运歉稣バ笆担姓椋行笆ⅲ嵝刂つ厥且桓龃渴抵に挥姓椋哉馐遣灰谎摹Ｎ颐强丛�129 条，“何谓脏结？”，什么叫脏结呢？答曰：如结胸状，脏结在哪些方面象结胸证，就是胸膈脘腹的疼痛拒按，象结胸一样，疼痛这个症状象结胸，但是“饮食如故”，饮食大体是正常的，因为什么因为邪在脏而不在腑，没有影响到腑气，腑气还是通畅的，所以饮食大体正常，但是“时时下利”，这是由于内脏阳虚，运化失司，阴寒不化，所以它有时时下利，那么言外之意呢，结胸证常常饮食不如故，结胸证常常饮食不正常，你想一个消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎的病人，我们中医可以辨为结胸证，你说这种病人，他的饮食还能够正常吗？所以这里的“饮食如故”说明脏结证病位在脏而不在腑，因此脏结证饮食大体正常，言外之意是说结胸证饮食不正常，不能食，“时时下利”，这是脏结的临床表现，是内脏阳虚，阴寒不化的特征，言外之意是说结胸证不会有下利，结胸证没有时时下利。下面讲“寸脉浮，关脉小细沉紧”这又是以脉象来代表脏结证的成因，“寸脉浮”，是指的寒由外来，浮是指表邪呀，寸是候外的，寒由外来，不是阴寒凝结吗？这个阴寒凝结，从什么地方来的阴寒，是从外来，“寸脉浮”代表寒由外来，关脉是候里的，小细，是阴虚，小脉、细脉是一回事，是阴虚，沉是阳虚，阳气虚，后面我们讲少阴病就可以提到“少阴病，脉沉者，急温之，四逆汤主之”， 沉是阳虚，由于阳气虚，鼓动无力，脉就沉，沉在体内，所以这是阴阳两虚，紧主里寒盛，也主疼痛，所以“名曰脏结”，以这样的脉提示了内脏虚衰，不仅有阳虚，也有阴虚，内脏虚衰，阴寒内凝，“舌上白胎滑者，难治”舌上有白滑苔的，其实舌苔的“苔”字原本应当用肉月旁过来一个台字，因为它是长在人体的舌面上，不知道后来怎么变成了草字头的“苔”，结果现在草字头的“苔”倒成了正字了，肉月旁的胎人们倒不知道是指的什么，原本应当是肉月旁的这个“胎”。“舌上白苔滑”，就是舌上有白滑苔这是阳虚寒凝的表现，“难治”，为什么难治呀？正衰邪实，攻补两难，你攻邪容易耗伤正气，你补正容易助邪气，所以说难治。130条，“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也”， 脏结证由于有胸膈脘腹的疼痛，所以它需要和少阳病相鉴别，需要和阳明病相鉴别，因为少阳病可能会有胁痛，阳明病可能会有腹痛，“不往来寒热”说明这不是少阳病，它有胸胁的疼痛，但是它不往来寒热，说明不是少阳病，“其有反静”这是和什么病相鉴别呢，和阳明病相鉴别，阳明病，阳明里热，阳明实热扰心，常常有烦躁，甚至阳明病也有心中懊恼，所以现在“其人反静”说明不是阳明病，当然，也不是太阳病啦，太阳病寒邪闭表，阳郁化热，也有烦躁，现在病人安静，所以说它不是太阳病，因此“不往来寒热”和“其人反静”就除外了少阳、除外了阳明，除外了太阳，“舌上胎滑者”和上面的“舌上白胎滑者”是一个意思，它提示了阴寒内凝，所以这样一个正衰邪实的证候，他说“不可攻也”， 不可以用苦寒攻下，这节课的时间到了，脏结证还有一条，我们休息一会儿，下节课讲。
第33 讲 心下痞证（1）
大家好，我们接着上课。
我们上次课的最后，关于脏结证没有讲完。
我们说脏结症是内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的一种征候，脏结症还有一条原文，这就是167 条。
打开讲义79 页，看167 条，“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入筋者，此名脏结，死。”病人平素胁下有痞块。《伤寒论》里所说的这个痞，在许多情况下，它是指的一个自觉症状，就像我黑板上所写的，是指的心下，也就是谓脘部自觉涨满堵塞不通的一个自觉症状。但是在167 条所说的这个痞，不是一个自觉症状，而是指的一个肿块，要注意呀，这个“胁下素有痞”是指的什么呢？是指的一个肿块，是指的肿大的肝脾，肿大的肝脏和脾脏，连在脐旁。我们在城里很难见到这种病，特别是在寄生虫病发生的地方，有时候，那个脾大到什么程度呢？脾不是在左侧么？脾能大过脐中线，跑到脐中线的右侧来了，巨大的肝脾肿大，所以这里所说的“病胁下素有痞，连在脐旁”，这就是那个巨大的肝脾肿大，这是病程日久，寒积内聚，气血壅结所造成的。脏结辨证嘛，病程日久，寒积内聚，气血壅结所造成的。“连在脐旁”，肿块连在脐旁，
当病症发作的时候，这个肿块疼痛“痛引少腹”。就是肿块疼痛，一直连及少腹部也痛。疼痛向少腹部放散，连及到少腹部疼痛。“入阴筋”， 阴筋大家看注解，是指外生殖器，所谓“入阴筋”是指的使阴筋挛缩。因为叫阴筋，所以这个征候也叫“缩阴证”，因为这种证呢，多见于男性，男性的睾丸，男性的阴筋，缩到腹部，这是由于腹部筋脉的剧烈痉挛，给牵引进去的，所以叫“痛引少腹入阴筋”，使阴筋入，而男性的外生殖器呢，又叫阳具，所以有的书上又把它叫做“缩阳证”。
“缩阳证”也罢，“缩阴证”也罢，都是指的使阴筋挛缩，“此名脏结，死”，说这就是脏结，他的预后不良。这个征候是内脏阳衰，阴寒凝结，气血壅滞，气滞血瘀，最后寒邪很盛，使三阴经寒凝、痉挛、疼痛，出现了这种情况。
在古代应当说这是一个由肝脾巨大肿大的一个病证，病程晚期以后所出现的一种症状，血瘀，阴血枯竭，真阳衰微，经脉拘孪这些症状，所以它的预后是不良的。可是，就是因为《伤寒论》提到了“痛引少腹入阴筋者死”，今天我们在临床上，看到某些缩阴证或者缩阳证之后，无论是病人自身还是病人的家属都惊惶失措，以为这东西一缩回去就没有命了。
我们前几年遇到过好几例这种病人，然后病人的家属和病人自己都惊惶失措，可是我们前几年遇到的这些病呢，他都没有胁下素有痞，他都是新得的病，那么新得的病是什么原因引起的呢？有的是下河捕鱼着凉，有的是房事过度，有的是房事过度之后，又马上是游泳呀等等的着凉所造成的，引起的一时的肌肉痉挛造成的这种征候，对这种征候我们医生心里应当有底数，他还不是死症。
我们遇到的那几例病人，用什么样的方法救治呢？实际上点三根艾条，四根艾条一块点燃，然后让他的家属灸会阴穴，灸少腹部关元、气海穴，灸上它三四十分钟，慢慢地肌肉痉挛就缓解了，用药的时候呢，就用一些助阳的、散寒的（药），有的人舌苔很后腻，加上一些化湿的药。
脏结证仲景没有提出具体的治法，我方才所说的大剂量的就是多条艾条来灸，也不是指的脏结证，那是指单纯的缩阴证或者叫做缩阳证。
对于脏结证来说，特别是167 条，这是个巨大的肝脾或者是肝脾的肿瘤，都可能导致这种情况，那么病一般是比较重的，所以仲景一条说难治，一条说不可攻，一条说死，可见脏结证是一个比较重的征候。
脏结证放在这里主要和结胸证相鉴别，和心下痞证相鉴别的，脏结证我们就学完了。
下面我们就谈痞证，痞证也叫心下痞证。心下痞它是一个自觉症状，它是以心下胀满堵塞不通一个自觉症状。如果一个征候它是以心下痞为主证的，我们就把它叫做心下痞证。如果一个征候在它的病程中可能会见到心下痞，这个时候我们就不把它叫做痞证。只不过这个心下痞是在某一个征候中的病程中可能出现的一个兼证，所以这种征候我们不把它叫做心下痞证。
比方说我们在前面学过的桂枝人参汤证，它是里虚寒的下利，又兼有表证的发热，仲景把它叫做协热而利。由于脾虚寒额下利它有脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿内凝，寒湿凝滞之后呢，使中焦气机不畅，可以兼见心下痞硬，我们没有把它归属于痞证的范畴，是因为那个心下痞硬在的桂枝人参汤证中仅仅是可能出现的兼证，而不是它的主证，所以这个概念我们应当清楚。
我们在学太阳蓄水证的时候，提到过五苓散的适应证，五苓散证是外有表邪，内有蓄水，水蓄下焦，膀胱气化不利，下边有小便少，上边有口渴、消渴、烦渴，渴欲饮水，由于膀胱气化不利，水液不能外排，下窍不利，水邪上逆，然后阻滞中焦气机，可能兼见心下痞，尽管后世有人把它叫做水痞，但是我们仍然没有把五苓散证叫做心下痞证，原因就是诊断五苓散证主要是小便不利，小便少，口渴，消渴，烦渴，消渴饮水，而不是有心下痞我们才诊断五苓散证。所以这个概念基本明确了，我们下面讲痞证的时候，我们就知道它们必须是以心下痞为主证的一组征候。
先看151 条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞，按之自濡，但气痞耳。”这个“濡”字，我们在这里读“软”字，为什么读“软”字？它实际上就是个“软”字，软、輭、这三个字是一个字，最古的时候是这么写（輭），后来呢改成繁体字是这么写（软）现在就是这么来写（软）， 好，这个关系我们搞清楚了。这两个字（耎、需）是一个字，这个“需”字又可以写“而”字底下一个“大”字，这两个字可以互写，我们接着加偏旁，这两个字（渜、濡）又是一个字。我们现在改偏旁，�