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你没有这次临床的体会,你怎么能够把它变成自己的知识,怎么能够深刻体会仲景为什么原方中生姜还要加量。
那么学习到这个地步,可以说我们就可以做个很好的临床医生了。但是你如果想进一步地深入地研究《伤寒论》,或者是个专门研究《伤寒论》的学者,你还要继续地阅读诸家的著作,诸家对《伤寒论》的注解,然后深入去研究它。
第一部为《伤寒论》全面作注的是谁,是金代的成无已。那么成无已,他写的书是什么,是《注解伤寒论》。他的书的出版年代在金皇统四年,也就是公元1144 年。宋代国家校正医书局林亿、孙奇、高保衡,他们在宋治平二年,也就是公元1065 年,校勘、刻印了《伤寒论》。
不到100 年,九十年以后,成无已在宋版《伤寒论》的基础上,给《伤寒论》全文全面作注,写成了《注解伤寒论》。《注解伤寒论》问世以后,医家们感到,成无已的《注解伤寒论》既有《伤寒论》的原文,又有《伤寒论》的注文,读起来比较方便,所以后世就对成注本《伤寒论》(进行)反复多次的翻刻,一直到了明朝、清朝,特别是到了明朝,连知道宋版《伤寒论》原貌的人是什么都很少有人知道了,所以这叫“成本”。
在《伤寒论》版本流传上,成注本《伤寒论》也起到了很重要的作用,许多人将成本《伤寒论》作为《伤寒论》的底本,直到我们文化革命结束以后,中医药大学招的第一批研究生,我们教学用的那个底本,还是成无已的《注解伤寒论》。
所以成无已《注解伤寒论》,它虽然是以经解经,是我们今天深入研究《伤寒论》应当读的一部参考书。
从成无已的《注解伤寒论》问世以后,给《伤寒论》作注,或者从不同角度研究《伤寒论》的大的医家,大的著作,有人统计不下千家,那么这些著作或者从理论的角度,或者从临床的角度,或者从其它多学科的角度,对《伤寒论》进行了多方位的,多角度的,多层次的研究,那么这些著作的这些知识,丰富了伤寒学术,发展了伤寒学术,使《伤寒论》这样一本书逐渐发展成为一个“伤寒论学”。所以我们要研究“伤寒论学”的话,这些著作都应当多看一看。
那么在这么多著作中,我在这里推荐几本书,一本是成无已的《注解伤寒论》,第二本是明代方有执的《伤寒论条辨》,再有一本是清代的柯韵伯的《伤寒来苏集》,那么再有一本是清代的尤在泾的《伤寒贯珠集》。过去我们在研究生招生入学考试,现在没有这个项目了,就是给研究生指定参考书的时候,除了《伤寒论》之外,这四本书都是指定的,研究生入学考试的参考书籍,当然,我们配合全国统编教材,五版教材有一个辅导材料,是人民卫生出版社出的那个绿皮的,那个也可以作为我们的参考,现在我在这里拿的是配合《伤寒论》的六版教材所出的“中医药高等丛书《伤寒论》”,是配合六版教材的辅导材料出的,这些我们都可以作为参考书来学习。
在学习方法上,最后一点,要“汲取众长,不断进取”。我在我们这次教学的开头曾经说过,电影导演认为,电影是一种遗憾的艺术。我觉得我写的这个著作,每一本书都是一种遗憾的创作,而每一次课都是一种遗憾的讲演。为什么这样说呢,或多或少,或者课堂上我们有口误,或者某些知识的认识我们有偏颇,因为每个人的认识毕竟是有限的。你现在认为你的认识是正确的,过上几年,随着你的知识的扩大,你才说,唉呀,当初我为什么说这个话呀,当初的话是错的,真是“学无止境”。因此我们在学习《伤寒论》的过程中,不能够断然说,我的这种说法是正确的,更不能断然说我这个目前我是达到了什么最高水平,今后(别人)就不可能再发展,这个认识也是不可以的,“学无止境”,“山外有山,天外有天”。
因此我们在学习的过程中,你们要汲取临床家们的长处,汲取理论研究者的长处,不断进步,千万不要固步自封,不要夜郎自大。
我在中医药大学,有时候做一些检查性的听课,几乎每一堂课,都能够给老师挑出毛病,所以我想我自己听我的录音也罢,看我的教学录相也罢,也几乎每堂课也能够挑出毛病,所以大家今后听、看我的教学录音和录相,不要觉得这都是对的,我知道这里头肯定还有错误,甚至有许多许多的口误,遇到这种情况,希望大家能够理解,能够谅解。
好,关于《伤寒论》的概论,我们讲了六个问题,我们都谈完了。
下面我们就讲六经病证的第一篇,辨太阳病脉证并治,也是我们讲义的第一章的内容。
《伤寒论》是一个原文课,那么在讲原文之前,我们每一篇在讲原文之前,都给大家把这一篇的基本内容作一个概括的介绍,这个介绍,我们把它叫做“概说”。
概说中的第一个问题,我们谈太阳病的成因。太阳病的成因比较简单,常见的是风寒外袭,风寒之邪侵袭肌表,于是导致了太阳病的发生,这是常见的(情况)。
另外还有一种少见的情况,是少阴病,寒盛伤阳,正气抗邪,阳气就有恢复的这种倾向,阳气恢复后,祛邪达表,于是乎出现了脏邪还腑,阴病出阳的情况,那么这个情况在临床上比较少见。首先说少阴病(的寒化证)有两类证候,一个是以真阳衰微为主的,正气虚衰为主的它不大可能出现脏邪还腑的问题,另外一类是以寒盛伤阳为主,这个病证的主要矛盾方面是寒邪太盛伤了少阴的阳气。当机体阳气来抗邪的时候,阳气恢复以后,可以把一部分邪气驱逐到太阳,让它回到太阳,就叫驱邪达表,这个表不是指的体表,是指的太阳,因为太阳和少阴相表里,太阳为表,少阴为里,驱邪达表的“表”是指的太阳膀胱,然后再现脏邪阴病出阳的情况,出现了膀胱有热的尿血。这种情况虽然少见,但是对于太阳病的成因来说,它是太阳病的成因之一,所以我们在这里作介绍,等后面到少阴病篇,我们遇到这个原文的时候,再给大家把它的病机和临床表现作详细的讲解。
第二个问题,我们谈谈太阳病的病位,太阳病的病位主要涉及到足太阳膀胱经,足太阳膀胱腑,没有涉及到手太阳小肠经和手太阳小肠腑的病变。
在《黄帝内经》里,虽然用太阳来命名足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑,用太阳来命名手太阳小肠经、手太阳小肠腑。但是在《伤寒论》里,它的六经分证是根据临床实际情况来的,那么临床上它所看到的外感风寒邪气的初起阶段,邪气侵犯的主要是足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑,没有涉及到小肠,所以太阳病里头没有小肠的病变。
另外肺主皮毛,太阳主表,在太阳表证阶段,寒邪伤表以后,常常引发肺气的宣发肃降失调,所以在太阳病篇涉及到了许多肺部的病变,象我们刚才提到的麻黄汤有喘,小青龙汤证有喘,麻杏石甘汤证有喘,桂枝另厚朴杏子汤有喘,这些证候都是在太阳病篇出现的,因为这是外感病的客观情况,太阳主表,肺主皮毛,太阳表阳受寒,表气不利,常常可以导致肺气宣发肃降的失调,所以肺部的病变在太阳病就都表现出来了,《伤寒论》中的太阳病包含了肺部的病变,而《伤寒论》中的太阴病变,只不过是足太阴脾经,足太阴脾脏的病变而已。
为了使大家更好的理解太阳病的病机,所以我们这里要复习一下有关太阳的生理,我们从经络,从脏腑、从阳气这三个角度来回忆足太阳这个系统的生理。
从经络循行的角度来看,足太阳膀胱经从头到脚,它行于人体的头、项、后背,它是人体最长的、穴位最多的经脉,这是它的循行特点。
那么第二个要点我们要掌握的是,其脉上连风府,和督脉相通,下络腰肾,和肾相连,这是在循行特点上我们要把握的第二个特点。那么和督脉通,督脉是阳经的总督,它主管一身阳经的阳气,调节全身阳经的阳气,所以太阳膀胱经和督脉相通,它就可以借助督脉的阳气,来主管一身的表阳,这是它为什么它可以主表的一个生理基础。另外,它和肾相连,肾内藏元阴元阳,它是五脏六腑阴阳之气的根本,它可以借助肾中的阳气来主管一身的表阳,这个问题我们后面还会讲到。
这是经脉循行特点上,从头到脚,行于头、项、后背,上连风府,和督脉相通,下络腰肾,和肾相连,所以它可以借助督脉和肾中的阳气来主管一身的表阳。
我们还应当知道的是,足太阳膀胱的经别,(经别是)十二经都别别出的一个分支,(足太阳)经别散布于心,太阳膀胱经和心有关系,所以当太阳表邪循经入里化热,和血结于下焦,和血结于膀胱的时候,下焦瘀热循经上扰心神,就可以出现如狂,或发狂这样的精神症状。按理说,一个膀胱的病变怎么会出现精神症状呢,这就是因为足太阳膀胱经的经别上行散布于心的缘故,关于它的经络的循行特点,我们就介绍这么多。
膀胱腑,它是司气化的,它位于下焦,和肾相连,它有气化的功能,那么它的气化功能包括了两个方面,一个是化生阳气,它怎么化生阳气呢?它是在肾阳的温煦作用下,通过膀胱的气化产生阳气,那么这个阳气就叫做“太阳之气”,那么这种阳气通过太阳膀胱经,通过三焦,通过这两个通道,向体表输布,有温养体表,调节体温,防御外邪的作用,这个功能,太阳阳气的功能,我们到第三点“阳气”,这个地方再讲。所以它有化生阳气的作用,膀胱在肾阳的温煦作用下,通过气化化生太阳的阳气,通过三焦,通过膀胱经向体表输布,因此《黄帝内经》才有“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”这样的话,这个话我们讲义上也引用了,“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”,什么意思呢?腠理毫毛的正常的生理功能,是和三焦膀胱的正常生理功能是密切相关的。这句话我们要记住,膀胱主表和三焦有关,所以当我们讲到少阳病的时候,少阳病涉及到胆,涉及到胆经,涉及到三焦,少阳病三焦气机不畅可以导致太阳表气不和,为什么?因为太阳的阳气在输布的过程中,因为三焦这个水、火、气机的通道,这是太阳膀胱腑气化机能的第一点化生阳气。
那么太阳膀胱腑气化功能表现的第二点是参与水液代谢。那么在参与水液代谢上,它也有两个表现,一个是排除废水,这个功能大家都非常容易理解,人体多余的水液,通过膀胱的气化,膀胱者,州都之官,气化则能出,有排除废水的功能。
但是还有个功能不被人们所重视,就是化生津液,通过气化,化生津液,并且使津液输布上承。所以当太阳膀胱受邪,膀胱气化不利的时候,排除废水的功能发生了障碍,出现了小便不利,小便少,化生津液的功能,输布津液的功能发生了障碍,出现了上面津液缺乏的口渴、消渴、渴欲饮水、烦渴,这是膀胱腑在水液代谢方面功能失调的一种表现,这就是我们以后要提到的,太阳膀胱腑证气化不利的五苓散证。
从这个角度来看,我们这里所说的膀胱,它绝不是解剖学上所说的那个只有贮