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我们今天的课就到这里，下课。
第51 讲 少阳兼证（2）
同学们好，我们上课。
我们前两次课谈到了治疗少阳病的主方小柴胡汤，小柴胡汤这张方子是柴胡剂的牵头的方子，它有和枢机、解郁结、行气机、畅三焦、化痰浊的作用，是和解剂中和解少阳半表半里的基础方。这张方子攻补兼施，寒热同调，它温而不燥，寒而不凝，而且我们在讲少阳概说的时候曾经谈到，胆腑气机调畅，阳明胃可以降浊，太阴脾可以升清，三焦气机通达，水升火降，气通津布，太阳表气就可以调和。所以凡是表里寒热虚实，气血津液各种病证，都可以用小柴胡汤加减使用。热病用它可以解热；郁证用它可以解郁；配合补药，可以扶正袪邪；配合血分药，可以行气而活血；配合生津药，可以解热而生津；配合利水药，可以行气以利水；配合助阳的药，可以调气以通阳；配合袪寒的药，可以行气以袪寒；配合养阴的药呢，又可以行气以育阴。
上次课我曾经说过，只要加减得当，不管表里寒热虚实，还是男女老少，各种病证可以是左右逢源，左宜右有。
就《伤寒论》来说，小柴胡汤的适应证除了治疗少阳胆腑、少阳经腑受邪，枢机不利的证候以外，还可以治疗少阳兼有太阳的不和，可以治疗少阳兼有阳明的郁热，或者兼有阳明的不大便，也可以治疗三阳同病，还可以治疗阳微结等等。由于小柴胡汤这张方子它的适应证，我们在后面的一些篇章里还会涉及到，所以我们在这里不再作更多的总结和复习。
关于柴胡桂枝汤，是小柴胡汤和桂枝汤两个方子合在一起以后，把它的剂量减少的一张合方。从《伤寒论》的原文来看，它治疗太阳表证又兼有少阳不和，太阳表证也不重，少阳不和也不重，所以是太少两证都轻的证候。所以他把桂枝汤和小柴胡汤合起来，减少剂量，来治疗这种证候。
可是我们在学小柴胡汤适应证的时候曾经提到过，说“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，这样一个少阳和太阳同病的证候，专用小柴胡汤不就可以了吗，为什么要小柴胡汤和桂枝汤合起来用呢？最主要的是它有一个支节烦疼这个症状，支节烦疼就是四肢关节剧烈的疼痛，“烦犹剧也”，我上次课曾经提到过这个问题四肢剧痛的原因，这是一个什么证候呢？这个证候不见于太阳表证而见于太阴中风。在太阴病篇有太阴中风，四肢烦疼。这个证候如果正气恢复、邪气衰退以后，它可以自愈。但是如果不能自愈的话，在太阴病篇，是用桂枝汤来治疗的。正由于柴胡桂枝汤适应证的这条条文中虽然说是太阳和少阳两证都轻，但是它有一个四肢剧烈疼痛的这种太阴中风的临床表现，所以必须加上桂枝汤。因此，柴胡桂枝汤就有疏解少阳郁热、解肌袪风、调和营卫、疏络止痛的效果。
那我们在临床上柴胡桂枝汤主要用于哪些方面呢？我们上次课曾经提到了它可以治外感兼有四肢疼痛的，既有外感，又有明显的四肢疼痛的。在临床治疗杂病的时候，治疗整个消化系统的病，小柴胡汤不是可以治疗整个消化系统的病吗，整个消化系统的病，像肝、胆、胰、胃、肠、胰脏这些消化系统的病变用小柴胡汤。如果又伴有四肢关节肌肉的疼痛的这种证候，比方说兼有痹证的，我们用柴胡桂枝汤，也是非常全适的。治疗痹证又伴有肝气郁结的，比方说我们治疗风湿性关节炎，类风湿性关节炎这种痹证，或者甚至痛风又兼有气郁的，也可以用柴胡桂枝汤。
我们上次课还提到了用柴胡桂枝汤治疗精神方面的病变。比方说经常见到老年妇女情绪不稳定的时候见到全身窜痛，我们可以用柴胡桂枝汤。治疗精神抑郁证，我们可以用柴胡桂枝汤加减应用。另外还有报导用柴胡桂枝汤治疗脂膜炎，脂膜炎这种病以皮肤泛红，皮下有结节，伴有发热、怕冷、乏力，甚至是肢节酸疼，四肢关节酸疼。
这个病我只遇到过两例，第一例病人呢，我是无意识的用了柴胡桂枝汤，因为她有明显的气机郁结的情况，而肚子、腹部皮下一个疙瘩一个块，一个疙瘩一个块，她又有一阵冷一阵热的少阳病的表现，又有四肢关节的剧烈疼痛。那个时候我不认识这个病，她也没有到西医的医院做具体的诊断。给她治疗之后，发烧退了，四肢关节疼痛缓解了，腹部皮下的疙瘩块就都消失了。后来我就请教一个西医大夫，她说这很可能就是一个脂膜炎。那么我就用柴胡桂枝汤治疗脂膜炎还是很有效的。再有一个病人，他是西医明确诊断的，用柴胡桂枝汤也是有效的。
除此之外我还用柴胡桂枝汤治疗过不安腿综合证。不安腿综合证这个证候，我们前面曾经提到过在讲芍药甘草汤的时候，这种病人是四肢酸疼，其中尤其是两下肢酸痛，没地方待，没有地方搁，坐着不合适，躺着也不合适，甚至夜间彻夜不眠，中方把它叫做不安腿综合证，也有人把它叫做不宁腿综合证。如果是辩证为阴血不足、筋脉失养的，你可以用芍药甘草汤。如果又有轻度的阳气不足，或者阳气不能通达的，你只可以用桂枝汤。如果既有阳气不能通达，血虚失养，又有肝气郁结的，你就可以用柴胡桂枝汤。
我观察到的不安腿综合证的病人常常见于年轻的女性，没干什么活，腿就是酸懒疼痛，怎么待着都不合适。我用过芍药甘草汤，用过桂枝汤，用过柴胡桂枝汤，主要根据辨证情况来用，都有一定的效果。但是这个病过上一个阶段，它容易反复，反复你再用这些方子还是有一定的效果。
关于柴胡桂枝汤，我们就介绍这么多。
少阳病的第三个方子是大柴胡汤证，我们学习大柴胡汤的适应证，我想换一种方法，先看方解，然后再看它的适应证。
大柴胡汤是由什么药物组成的呢？打开讲义145 页，柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣，这就是小柴胡汤去掉了人参和甘草，把两个补气的药去掉了，它加了芍药，加了枳实四枚。在方子里面没有说大黄，实际上大柴胡汤这张方子应当是有大黄的。这就是说，原书它就是这样，但是其它地方的大柴胡汤都是有大黄的，但是《翻刻宋版伤寒论》在这地方，宋版原书就没有大黄，所以后面有一句话说，“一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”。既然是叫大柴胡汤证，它一定要用大黄。大黄和枳实是半个承气汤，或者说是半个大承气汤吧，再加芒硝和厚朴，这不就是大承气汤吗？加芍药，养血柔筋，缓急解痉，所以从方药组成来看，它以小柴胡汤为基础，它肯定有和解少阳的作用，它又加了半个大承气汤，那它肯定有清泄阳明的效果，因此大柴胡汤和第一个适应证就是少阳不和兼有阳明里实。
这样的条文在《伤寒论》中，哪一条是呢？一个是104 条，147 页，104 条“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。”胸胁满，这是少阳经气不利；呕吐是胆热犯胃；这显然是少阳经腑受邪、经气不利的证候表现，经腑同病。日晡所发潮热这是典型的阳明里实证的热型，我们在阳明病篇不是有那么一句话吗，“其热不潮，未可与承气汤”吗，所以有潮热这是典型的阳明里实证的热型，这就是少阳不和兼有阳明里实。如果要用大柴胡汤来和解少阳、清泄阳明的话，还需要有一个症状，那就是大便秘结，大便不通。所以这104 条的前半条“胸胁满而呕，日晡所发潮热”，再加上“不大便”，这就是大柴胡汤的适应证之一，是少阳不和兼有阳明里实，我想大家没有疑义吧。“胸胁满而呕”肯定是少阳病，“日晡所发潮热”肯定是阳明病，再加止一个不大便。如果再结合我们前面所讲的那个阳明病不大便那一条，兼有少阳不和，舌上白苔者用小柴胡汤那句话，如果结合那条来看的话，我们给这个证候再补充一个症状，就是舌苔黄燥。好，四个症状：胸胁满而呕，日晡所发潮热，不大便，舌苔黄燥，这就是大柴胡汤的适应证。
非常遗憾的是，这样一个大柴胡汤的适应证，别的医生用过辛热的泻下剂，用过泻下剂以后，大便通了，病人有轻度的下利，可是邪热没有去，所以这个时候就不再用大柴胡汤了，而用柴胡加芒硝汤。关于柴胡加芒硝汤的适应证，我们下面讲104 条的时候具体再讲。我们现在要说的，104 条的前半条，这个病最开始的阶段是一个大柴胡汤的适应证，是指的少阳不和，兼有阳明里实。好，就是这一条。
还有一个是74 页的136 条，倒数第5 行，“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”我们在这里是用大柴胡汤证和大结胸证相鉴别的。这个热结在里，我们讲这一条的时候，已经说过了，是热结在阳明。复往来寒热，这显然是少阳经有寒邪，正邪交争，互有进退，才出现了往来寒热，因此这里的证候也是一个少阳不和兼有阳明里实，当然要用大柴胡汤来治疗了。所以《伤寒论》中大柴胡汤的适应证之一是少阳不和兼有阳明里实，见于104 条，见于136 条。
大柴胡汤的适应证之二是少阳胆腑热实证。应当说，少阳胆腑热实证这个名词，我们的教材并没有提出来过，见于103 条，请看讲义的145页，“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。”这一段是讲这个病人的一个简单的病史。所谓“太阳病，过经十余日”，也就是说一个太阳病，邪气已经离开太阳经十多天了，医生反而用了两三次的泻下的方法，又过了四五天，病程虽然拖得很长，但是，如果柴胡汤证仍然存在的话，有是证就用是方，你还可以继续给他用小柴胡汤，这个就没有什么问题了。下面就讲，病情发生了新的变化，“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。”这个时候，就不是用小柴胡汤能够解决的问题了，“与大柴胡汤下之则愈”。不少人认为这里的“呕不止，心下急”和“郁郁微烦”是少阳兼有阳明里实。就“呕不止”这个症状来说，我认为是少阳病小柴胡汤证，“心烦喜呕”，喜呕这个症状的加重，它不是阳明腑实证的临床特征。我们在讲阳明腑实证的时候，阳明腑实证的临床表现中有呕吐吗？有没有？阳明腑实证的临床表现中有呕吐吗？没有吧！不仅没有，还有一句话说，阳明病，其人呕多，不可下，所以呕吐这个证候，不仅不是阳明病本证，而且在阳明病的过程中见到呕吐的，你还应当禁用承气汤泻下，所以你不能把呕不止当成阳明病，那绝不是阳明病的临床表现。“心下急”是阳明病吗？我们在学阳明病的时候，三个承气汤证，腹部的实证表现是腹满，腹胀满，腹大满不通，绕脐痛、腹满痛，哪一个提到心下了呢？都没有。所以阳明腑实证的病位在腹部，不在心下。阳明腑实证的病位不仅不在心下，而且还有一条说“阳明病，心下鞕满者，不可下”，还记得吧？所以绝对不能把心下急，也就是心下拘急疼痛的这个症状当作阳明腑实证。心下急这个症状