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郝万山讲伤寒论
得热。当我们特别紧张的时候，手脚发凉，你看晋升考试的时候，特别
是面试的时候，有时候我在场，我就摸摸我们这些小同学的手，一个一
个都是冰凉的，你还没有碰着他的时候，手一靠近他，寒气逼人，我就
知道他们紧张了，为什么紧张呀？一紧张血液郁在体内，心律加速，唾
液分泌减少，周围血管收缩，他就是凉的。
我就一直不明白，为什么进三退一，能够引发毛细血管的扩张，而
退三进一，能够引发毛细血管的收缩？我父亲没有给我回答这个问题。
后来有一次，中山医科大学的侯灿教授，是侯灿、不是曹灿，曹灿
是一个话剧演员。侯灿教授到我们中医药大学讲课，他讲到了针灸的烧
山火和透天凉的问题。他说用一个生理容积仪，生理容积仪也就是一个
水桶，然后放上水，把胳膊放到生理容积仪里头，密封起来，胳膊的血
液循环量的增加或减少，你可以观察它旁边有个小管子，这个水柱，如
果血管扩张的话，胳膊的容积增加，水柱自然就要升高，如果血管收缩
的话，胳膊的容积减少，水柱就会下降，以此来观察胳膊的毛细血管的
扩张和收缩的状况，也就是这个上肢的容积的增加和减少的状况，然后
找有经验的医生，用烧山火来扎另外一个胳膊，结果发现水柱慢慢的升
起来。说明用烧山火的手法，能够诱发毛细血管的扩张，因此用烧山火，
病人能够感觉到有热流在经脉中传导，这不是心理暗示，这是客观的对
针刺的一种生理效应。同样还是这个医生，改用另外一种手法，透天凉
的手法，然后发现水柱慢慢的降下来了。所以侯灿教授认为，烧山火和
透天凉手法的不同，确实能够改变毛细血管收缩和舒张的状态，因此烧
山火和透天凉是有临床依据、是有实验依据的。
那么为什么有的人感觉不敏感呢？就是毛细血管轻度的扩张、轻度
的收缩，产生的热量（变化）是微乎其微的，因此一般情况下，迟钝的
人是感觉不出来的。
我接着问侯灿教授，我说侯老师，为什么进三退一，可以引发毛细
血管的扩张；为什么退三进一，可以引发毛细血管的收缩。他说这就是
一个提拉和按压的问题。进三退一是以按压为主，针往下走，一、二、
三，迅速的提，一、二、三，迅速的提，机体对这种缓慢的反复持续的
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第30 讲 结胸证
按压，反应占优势；而透天凉就不是了，是以提拉为主，提、提、提，
迅速的压下去，提、提、提，迅速的压下去，这就是一种提拉的反应。
这一下子就使我豁然开朗，所以虚证为什么喜按，什么叫虚证？虚
证大凡是毛细血管收缩的、血液循环差的、代谢减低的、产热降低的。
我在消化内科待过一段时间，当我们给病人作胃镜的时候，比方说病人
主诉是胃疼，常常是吃冷的饮食，受凉以后胃疼发作，夜间发作。我们
作胃镜的时候，当然让病人首先张开嘴，胃镜才能够往下走，张开嘴一
看，舌就是淡的，胃镜随着往下走，食道粘膜也是苍白的，胃粘膜也是
偏于苍白的，那就说明整个消化系统的粘膜、上消化道的粘膜，都是毛
细血管处于收缩痉挛的状态，供血是减少的，产热是降低的，这就是虚
寒证。虚寒证的病人按压以后，可以促进毛细血管的扩张、可以改善血
液循环，提高代谢，那么这就缓解了虚寒证。
有些胃疼的病人，伸出舌头一看，红绛红绛的舌头，那你接着往下
下胃镜，胃粘膜一般就是红的，毛细血管是扩张的、毛细血管是充血的，
那么中医辨证这就是热证的胃痛。而这种热证的胃痛，病人总是揪着，
像我那同学，总是揪着皮肤，为什么提拉呢？提拉以后就可以使毛细血
管收缩，可以减轻胃中的灼热，这种热性的疼痛。
当我们在临床上观察一个病人，他自己当某一个部位有疼痛的时候，
他是喜按压的呢，还是喜提拉的，喜按压的那一定是虚寒证，喜揪的喜
提拉的那一定是实热证，所以它们都是相通的。
这是由按之痛我们顺便提到的，还是我刚才那段话，一个头疼的病
人，我们看到头痛的病人这样揉着进来，这么压着进来，这或者是清阳
不升、或者是血虚不能上养清窍，这是虚证。经常看到有的病人这儿揪
一个印，甚至拔一个罐子，这儿揪出血印来了，这一定是热证、实证，
或者是肝阳上亢，或者是肝火上炎，或者是痰浊上扰，这样的话我们在
临床辨证上，就有一定的根据。
所以这里的结胸证，按之痛，这是一个典型的实证的表现。
下面所讲的“寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”实际上，这里是以脉
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郝万山讲伤寒论
来说明病因、病机，并不是指的结胸的实际的脉象，结胸证的实际的脉
象后面会提到。
在《伤寒论》和《金匮要略》里，尤其是《金匮要略》，常常以脉来
说明证候的病因病机，而实际上，这个证候并不是这样的脉象，这一点
我们在学习的时候要特别注意。
所谓寸脉是候外，所谓尺脉是候里。“寸脉浮”是说邪由外来，浮是
主表邪呀！”寸脉浮”是说这个病的成因之一是邪由外来；“关脉沉”，关
是候里的，沉是候水饮的，水饮邪气内生会有沉脉。所以关脉沉是说水
饮、痰饮邪气内生。把这两个因素结合起来，说结胸证的成因就是外来
的邪气，和内里的痰饮邪气相合，这就形成了结胸。
我们说结胸证分热实结胸和寒实结胸两大类，我们先看热实结胸。
在热实结胸中，根据水热结滞的部位不同，我们分了部位偏上的、
部位偏中的、部位偏下的不同的类型。
先看131 条，这是大结胸证病位偏上的一种治法。“病发于阳，而反
下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”在这里用结胸
证和痞证，进行相比较、进行相鉴别。为什么结胸证和痞证要相鉴别呢？
这里所说的痞证，是指的心下，也就是胃脘部，胀满堵塞不通的一个自
觉症状，痞是指心下，堵塞胀满不通的一个自觉症状。因为结胸证在某
些类型中，有心下痛，按之石硬，它也有胸下胀满堵塞不通的感觉，所
以结胸证和心下痞要进行鉴别。但是痞证只是无形气机的壅滞，可是结
胸却是有形邪气的阻结，尽管它们在症状上，有些相类似的表现，可是
在病因病机上是完全不同的，所以要进行鉴别。
病发于阳和病发于阴，对这个问题，我们在第 7 条曾经谈到过，“发
热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”在中医学中的阴和阳，
它的含义常常是不固定的，根据语言环境的不同有不同的含义，这就导
致后人，在解释发于阴、发于阳时，就产生了许多不同的见解，我们在
讲第7 条，“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”的时候，
我们把后世医家的三种观点，都给大家罗列出来了，说发于阳是阳证、
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第30 讲 结胸证
发于阴是阴证，这是一种观点；说发于阳是发于太阳、发于阴是发于少
阴，这也是一种观点；还有发于阳是发于风阳之邪，伤人体表的中风证；
发于阴是发于阴寒邪气，伤人体表的伤寒证，这是我们第 7 条谈到的，
发于阴发于阳的问题。
因此在现在的131 条，病发于阴、病发于阳，也有许多不同的见解，
我们在这里只提供两个。一个是说发于阳是发于太阳表证，太阳表证应
当发汗，用下法是错误的，所以他说“而反下之”，邪气入里化热，和水
相结，这就形成了结胸。病发于太阳不应当下，泻下以后邪气入里化热，
所以叫热入。邪气入里化热，和胸膈间的水饮邪气相结，就形成了水热
互结的结胸证。病发于阴，是指的病发于里，除了太阳之外，其它都属
于里证。但是里证有可以泻下的热证实证，像阳明里实证，就可以泻下，
这里所说的病发于阴，是指的病发于里，但是这个里证，不是可以泻下
的热证实证，而是里虚寒证，所以阴又代表虚寒，里虚寒证用了下法就
更伤中焦之气，中焦气虚，无力斡旋。斡旋这个词，我们后面会专门讲
它是什么含义，中焦气虚无力斡旋，结果导致了中焦这个半上半下枢机
的气机不利。
我们说少阳主半表半里，少阳为枢，它是调整半表半里的枢机的；
中焦也是枢，它是调整半上半下枢机的，后面我们讲泻心汤证，专门讲
心下痞的时候，我们会详细谈到。
病发于里，误下以后，伤了里气，使中焦气虚、斡旋失司，结果就
形成了心下痞，所以说”病发于阴，而反下之，则作痞也。”所以我们把
阳解释成太阳，把阴解释成除了太阳之外的里证，但是是指的里虚证、
里寒证。“所以成结胸者，以下之太早故也”。结胸证形成以后，你想想，
结胸证本身是水热互结，在治疗上应当泻热逐水，结胸证形成以后，应
当泻下。在这里说之所以造成结胸证，因为你下得太早，这是什么意思
呀！结胸证还没有形成，你就过早的用了下法，也就是说邪气在太阳表
证阶段，并没有形成结胸，结果你用了下法之后，反而造成了结胸证的
形成，因此他说“所以成结胸者，以下之太早故也”，言外之意是说，结
胸证本身是需要泻热逐水、是需要泻下的。他为什么不说，所以成心下
痞者，以下之太早故也呢？因为治疗心下痞不能用下法，所以他不能说