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习一下。
好，今天的课就到这里吧！下课！！
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郝万山讲伤寒论
第30 讲 结胸证
大家好，我们上课。
我们前几次课讲的是太阳变证的辨证论治举例。
所谓太阳变证我们已经说过多次，就是太阳病失治或者误治以后，
使临床证候发生了变化，而新变化的证候，又不能够用六经正名来命名
的，我们通通地把它叫做太阳变证。
从我们学过的内容来看，学到了热证、虚证、寒证。虚寒证中从心
阳虚，到脾虚，到肾阳虚，我们都学过了，最后到阴阳两虚。从我们所
学的这些变证的治疗来看，我们发现其中许多就是杂病。比方说脾虚运
化失司，痰湿阻滞的腹胀满，“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人
参汤主之”，这就是杂病；又比方说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建
中汤主之”，这个小建中汤治疗心中悸而烦，它也是杂病；至于”伤寒，
脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，这实际上是一个心脏病、心律失常的
发作，它也应当属于杂病；至于真武汤的适应证阳虚水泛，它的临床表
现“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”，也是杂病。因此仲景就用变
证，或者误治的写作手法，把外感病和杂病联系起来，所以我们说《伤
寒论》中讨论的是外感病为主，但是它也涉及到了多种杂病的辨证论治。
我们学变证的辨证论治的过程中，实际上是从《伤寒论》中，学习它治
疗杂病的这种方法和思路。
我们前面所讲的变证，都是一个一个的方证，我们下面将要提到的
结胸、脏结、心下痞，这是太阳变证中有病名的证候，我们先谈结胸证。
什么叫结胸证呢？结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。尽管我
们在这里把病位说得非常广泛，胸、膈、脘、腹…，但是实际上这个胸
字，在最古代的时候是包括胸和腹的，胸字最原始的时候是包括胸和腹
的，因为它是个象形（字），这半是象形…，就是整个胸腹部都属于胸的
范畴。因此结胸这个字的本义，这个胸就应当包括，胸膈脘腹的含义在
内。
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第30 讲 结胸证
是什么样的邪气和和痰水相结呢？根据结胸证的不同类型，邪气的
性质是不同的。根据邪气的性质的不同，在《伤寒论》中把结胸证分为，
热实结胸和寒实结胸两大类。既然是寒实结胸，当然就是寒邪；讲热实
结胸，当然就是热邪。热实结胸中，又分大结胸和小结胸两大类，大结
胸是邪热和水饮邪气，这个邪气已经确定了，对于大结胸证来说，就是
邪热和水饮邪气相结，热、水结于什么地方呢，结的范围非常广泛，胸、
膈、脘、腹。这个胸膈脘腹，是用我们现在所说的病位，在古代笼统都
可以总称为胸，邪热和和痰水结于胸膈脘腹；对于小结胸证来说，它病
势和缓，病位局限，仅仅是痰和热结于心下，病位比较局限，正在心下，
它是痰热结于心下；对于寒实结胸来说，就不是热邪了，是寒邪和痰水
和结于胸膈脘腹的证候，这是我们从成因的角度，来对结胸证进行分类。
仲景在这里，无论是热实也罢、寒实也罢，都用到了实字。我前面
曾经说过，在《伤寒论》中对于邪气，仲景在什么情况下用实字呢？是
在有了有形的病理产物的时候，用这个实字。对结胸证来说，无论热实
结胸还是寒实结胸，都存在着有形的痰水邪气，所以他叫热实、寒实。
关于结胸证的具体的临床表现和治疗，我们看《伤寒论》原文，打
开讲义第 71 页，看原文第 128 条，“问曰：病有结胸、有脏结，其状何
如？”有结胸这个病、又有脏结这个病，它的临床表现是什么呢？在这
里结胸的基本概念我们已经知道了。脏结是指的什么？我们在这里简单
谈一谈脏结的基本概念。
脏结是指内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的证候。为什么结胸要和
脏结一块儿讨论？因为它们有一个共同的特征，都有邪气盛，是从病机
的角度来说，都有邪气盛，但是结胸证邪气盛而正不衰，脏结证邪气盛
而正气衰，这是不一样的。还有一个共同的特征，它们都以疼痛为主证，
有胸膈脘腹的疼痛为主证，所以在《伤寒论》中，要把结胸和脏结一起
讨论。
接着我们往下看，“答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”
下面只是回答了结胸是怎么回事，这是我们在选取条文的时候，主要选
择了结胸，因为我们下面主要讲结胸。结胸的特点是按之痛，因为结胸
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郝万山讲伤寒论
证是邪气和痰水相结的实证，既然是实证，有形之邪壅遏气血，不通则
痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，这是它的主证。这里所说的按之痛，一
方面强调这是实证，因为实证是拒按的，虚证是喜按的，我们前面讲心
阳虚，说“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，那就是心阳虚，能量
不足，空虚无主，所以当病人心慌心跳发作的时候，他用手按压在心前
区，好像要借助外力来帮助心脏一样，所以那是个虚证，虚证喜按。我
们在这里说按之痛，实际上这个病人不按他也痛，只不过按压更痛，这
提示了它是一个有形邪气留滞的实证。
其实按压病证加剧或者减轻，是临床判断虚实的一个很重要的客观
指标。
如果一个头疼的病人，他是这样两个手按着太阳穴来的，或者是拿
手顶着脑袋来的，那你看到这种情况，他肯定是一个虚证的头疼、或者
是血虚不能上养清窍、或者是清阳不升。如果你一看这个病人，他把这
儿揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，
他说头疼，那么这个头痛或者是肝阳上亢、或者是肝火上炎、或者是痰
浊上蒙，这一般是实证。
我上大学的时候，我们一个同班同学，胃疼得简直吃不了饭，睡不
了觉，尤其是夜间经常疼醒，然后医务室就认为，这是一个虚寒性的胃
疼，就用黄芪建中汤、当归建中汤，胃疼并没有怎么缓解，血压开始升
高。因为用了温中补虚的药，血压就开始升高。
有一天我发现，他的手老是在衣服里头，我说你这手在这干什么？
他说我胃里难受，我开始以为他胃中虚寒，喜温喜按，我就把他衣服掀
开，（他）是个男生，我就发现他的手在里边揪肚皮，这儿揪一条血印，
这儿揪一条血印，这儿揪一条血印，我说你为什么揪呀？他说我就是揪
得舒服。我说我明白了！你这个胃不能再吃黄芪建中（汤）、当归建中了，
因为你是个热，因为热才喜揪呀！然后后来改用一些清胃热的药，逐渐
逐渐病证有所缓解，血压也逐渐逐渐下降。
所以从这儿我就觉得虚证是喜按的，热证实证是喜提拉的，这在临
床上有很重要的意义。
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第30 讲 结胸证
我上大学以后呢，我父亲是一个中医大夫，我有时候假期回家，我
就看父亲给别人扎针。有一个老头儿胃疼，胃里凉凉的，我父亲就给他
扎足三里穴，提插捻转，提插捻转，一会儿这个老头儿就说话了，郝大
夫！有一股热流慢慢的从腿上上来了，一到了胃里头，胃暖和了，胃好
舒服呀！我说您是用了什么手法，能够让病人有热流，你是心里暗示吧！
他说不是不是，我用的是烧山火的手法。我说什么是烧山火的手法呀？
他说烧山火的手法就是，把针扎到皮下以后，进三，一、二、三，退一，
然后再一、二、三，进三，然后再进三，再退一，反复操作，说这样的
话，病人的效应就是热的。
又一天，有一个女同志，她腹股沟长了个疖子，红肿热痛，打了好
几天的青霉素，红肿热痛既没有消散也没有破溃，处于个持续状态，病
人就说这地方又热又痛非常难受。我父亲是在胳膊上选了一个穴，我到
现在也不知道他选的是什么穴？我好像觉得他选的是个经外奇穴，又在
这提插捻转，提插捻转。过了一会儿，病人说大夫！我那个疖子那个地
方，有一股凉凉的气，感觉特别舒服，疼痛就减轻了，我说那您用的这
是什么手法呀？他说是透天凉，我说透天凉的手法怎么操作呀？和烧山
火相反，是退三进一，先把针扎到深肌层，然后提一、提二、提三，然
后迅速的又按压下去，退一、退二、退三，迅速的再按压下去，这样反
复操作，这就有清热的作用、泄火的作用，敏感的人就有一种凉的感觉。
我说是不是所有的人，都有这种冷热的感觉呢？他说这主要看病人自己
对经脉，感应的敏感程度，大体有3％的人可以明显的感觉到这种冷热的
效果，剩下的 97％的人在初次接触针灸，或者接触针灸治疗时间比较短
的时候，他没有这种感觉；如果经常接受针灸治疗，那 97％的人还会有
一部分人，能够有比较敏感的这种反应。我说为什么，你看操作程序，
不就是一个是进三退一、一个是退三进一吗？我说这个操作程序，为什
么可以引发血管扩张的效应？为什么热呀？是毛细血管扩张了、血液循
环改善了、代谢旺盛了、产热就多了，所以敏感的人就感到热；为什么
感到凉呀？那是血管收缩了、血液循环减少了、代谢降低了、产热降低
了，所以他有凉的感觉。
当我们害臊的时候，面部的毛细血管一扩张，脸红了，那我们会觉
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