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第二天、第三天肚子越来越不胀，肚子胀的程度越来越来轻，吃了 7 付
药，晚上肚子就不胀了，她特别高兴，她说我肚子不胀了，那我要出院
了。她那个时候是四五十岁，我那个时候二十来岁，她把我当成小孩儿，
她说郝大夫，还要好好向胡大夫学习。所以这个剂量的比例给我极深的
印象，而这个病人也给我极深的印象，我现在还记得她的名字，记的她
的样子，所以厚姜半甘参汤是治疗脾虚痰湿阻滞，虚中夹实腹满的一张
很好的方子。我们在使用它的时候，要特别注意它的剂量比例，因此后
世医家说：这张方子是补三消七之法，而用于治疗什么呢？治疗虚三实
七之证。有一天一个同学说，“郝老师，我听了你这个讲课之后，我用厚
姜半甘参汤治疗肚子胀，结果用了好常时间多没有效，你说是怎么回事？
我说这个人是谁？这个人是我（学生），我说你是什么地方胀？他说这胀，
我说这是肚子吗？这是胃呀！他把胃当肚子胀，我说治胃不应用厚姜半
甘参汤，应当用《金贵要略》的橘枳姜汤，我说你现在没有用治胃胀的
药，你用的是治肚子胀的药，当然没有效了，所以我们要区别清楚，胃
脘胀满，厚姜半甘参汤效果不好，厚姜半甘参汤治疗的就是脐周胀满，
大腹胀满，因为脾主大腹吗，所以他治疗的是脾虚腹胀，而不是胃虚腹
胀，这个我们要区别清楚。
脾虚证的第二个证侯是气血两虚，心脏失养证，也就是我们下面将
要谈到的，第102 条小建中汤的适应证，“伤寒二三日，心中悸而烦者，
小建中汤主之”。一个外感病，病程已经两三天，在这里没有提到用过什
么误治，没有误治，结果就出现了心中悸而烦，这是怎么回事？这是这
个病人平素气血两虚，在平常情况下，没有明显的表现出，突出的不舒
服的症状。我们经常有这种情况，平素气血不足，就是说体力、精力和
正常的别的人相比有点不足，但是没有什么特别的症状，可是一旦得了
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郝万山讲伤寒论
外感病以后，得了伤寒病以后，由于正气抗邪于表，里气就更加虚衰，
所以心脏失养的这个症状，就在得外感病两三天以后突出的表现出来了。
心脏失养就心悸，心神失养就心烦，气血两虚，心脏失养则心悸，心神
失养则心烦，所以就出现了心中悸而烦，这就是一个典型的虚人外感，
是气血阴阳两虚，气血阴阳两虚。虚人外感我们在治疗上是怎么样的原
则呢？前几次课我们曾经提到，“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”这
种虚人外感只能用小建中汤，温中补虚、益气养血，温中补虚、益气养
血。小建中汤这张方子，是桂枝汤倍用芍药再加饴糖所组成，桂枝汤倍
用芍药再加饴糖所组成，“上六味，以水七升，煮取三升去滓，内饴，更
上微火消解，温服一升，日三服”所以他所开的这个量是三次治疗量，
我们有折合成今天的量的话，一次治疗量应当怎么开？桂枝 15 克甘草
10 克大枣4 枚芍药30 克生姜15 克饴糖（50）65 克，方后还有一句话说，
“呕家不可用建中汤，以甜故也”。
我们在前面讲桂枝汤的禁忌证的时候提到，酒客病，不可与桂枝汤，
因为酒客病不喜欢甜，大家还记的那句话吧？“得之则呕，以酒客不喜
甘故也”。所谓酒客病是内有湿热的人，内有湿热的人常常会有呕吐，所
以这里所说的呕家，经常有呕吐的人，也常常是湿热内盛，胃气上逆的
一种表现，湿热内盛，你用甜味的药，甜可以增湿，所以湿热内盛，经
常有呕吐的那不能够用小建中汤，因为小建中汤这张方子里头，有大量
的饴糖。饴糖是什么？饴糖就是麦芽糖，不见有不少饭馆做早点，有那
种糖油饼，糖油饼上面那层甜甜的，黄黄的东西，那就是用饴糖做的。
饴糖这个东西，有补气养血的作用，有甘缓止痛的作用，这里我们应当
注意的是，饴糖不能够随便用其他东西代，用蔗糖代是不行的，用蜂蜜
代也是不行的。
小建中汤温中补虚，和里缓急，补益气血，除了治疗心中悸而烦之
外，后面我们讲少阳篇的时候会提到，它特别能够治疗气血不足，腹部
肌肉失养的腹中拘急疼痛，治疗虚证的这种疼痛，是有很好的效果的。
这一方面是因为它重用芍药，有养血柔筋的作用，而且它又重用饴糖，
它有甘缓解痉的作用。所以后世医家把这个方子，广泛用于治疗什么胃
痛、腹痛等等。有一个空军的干部，因为他有肥大性脊柱炎，脊柱的疼
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第 27 讲 脾虚证
痛，关节的疼痛，还有慢性溃疡病，有胃脘的疼痛，他就是全身都是难
受，我在东直门医院的时候，他来找我看病，我一看完全是气血两虚的
一种表现，我就给他开了小建中汤，我们东直门医院的药房是有饴糖的。
在我们东直门医院拿药以后，吃了一个星期，效果很好，不仅胃痛缓解
了，而且后背（脊柱的）的疼痛，其他关节的疼痛也缓解了，他特别高
兴，他就给我打电话“郝大夫，吃了你这个药之后，还真是所有的疼痛
都缓解了。”我当时说，肥大性脊柱炎，我没有什么办法，我只能给你治
疗胃痛，没想到对脊柱的这种疼痛，和关节的疼痛也起到了一定的效果。
可是又过了两周之后，他又来找我来了，我一看脸也肿了，皮肤面色和
我第一次看病的时候，也不大对头了，我说你怎么回事呀？他说你看，
我在东直门医院拿的药是有饴糖，我在空军医院拿的要没有饴糖，没有
饴糖我就自作主张用了蜂蜜，没想到这个蜂蜜，可能是特殊的地方生产
的，我对这种蜂蜜还过敏，现在你看我，还能够看出个人样来，我当初
过敏严重的时候，整个脸全肿了，全身全是起风疹瘙痒，我是在医院住
了一段医院之后，现在稍稍缓解了我才来找你。饴糖也是甜的，蜂蜜也
是甜的，为什么不能够代替？我说这两种东西的性质是完全不同的，我
讲这个病例是告诉大家，饴糖就是饴糖，不能够用蜂蜜或者其他的东西
来代替。代替的话不仅达不到它的治疗效果，有时候可能还有不良反应。
下面我们谈谈163 条，163 条是协热下利证。“太阳病，外证未除，
而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参
汤主之。”一个太阳病，外证未除，就是表证没有解除，医生多次的用了
泻下的方法，结果导致了脾阳虚、脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿
下注，于是就出现了下利，利下不止。为什么仲景把他“叫做协热而利”，
其实这个下利本身是虚寒性的，为什么把它叫做“协热而利”呢？这个
“热”指的是什么呢？协是协同的意思，这个热是指的表证的发热，就
是下利而伴随着、协同着表证的发热，就把它叫做协热利，也就是外有
表证的发热，里有虚寒的下利，这就是我们这一条，桂枝人参汤适应证
的基本病机。下利又伴随着表证发热，就叫协热利，而不是指的下利的
寒热属性。心下痞鞕是有于脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿凝滞所造
成的，心下痞鞕，升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不止，所以这两
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郝万山讲伤寒论
个在里的主证，病机是相同的，都是脾阳虚、脾气虚，运化失司，如果
寒湿凝滞就导致心下痞鞕，如果升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不
止。这是一个表里同病，里虚是脾阳虚、脾气虚，而没有涉及到肾阳虚。
脾虚的证侯相对来说是里虚比较轻的，所以仲景用理中汤来健脾祛湿止
泻，温中健脾止泻，加上一味桂枝兼以解表，在温中补虚止泻的基础上，
加一味桂枝兼以解表，这就是桂枝人参汤。我们应当特别注意的是，记
住这个桂枝人参汤的药物组成，是理中汤加桂枝，而不是桂枝汤加人参，
我们多次考试，考这个桂枝人参汤的药物组成，有许多同学就答成了桂
枝汤加人参，理中汤的别名叫人参汤，也就是说人参汤是理中汤的别名，
所以所谓桂枝人参汤，就是理中汤加人参，这个一定要记住，以温中补
虚、止泻为主，加一个桂枝兼以解表。看它的药量，桂枝四两，甘草四
两，白术三两，人参三两，干姜三两，“上五味，以水九升，先煮四味，
取五升，内桂”“内（纳）桂”就是桂枝是后下的，为了解表，“更煮起
三升，去滓，温服一升，日再夜一服”白天吃两次，夜间吃一次，所以
这是三次治疗量。那么桂枝一次量是 20 克，甘草一次量是 20 克，白术
一次量15 克，人参15 克，干姜是15 克。我们今天在用这张方子的时候，
可以参考它的一次治疗量。
我们学习这一条，应当注意两个问题，一个问题“协热利”协热下
利，我们在前面讲过一个葛根芩连汤，葛根芩连汤证，后世医家把它也
叫做“协热利”，但是葛根芩连汤证协热下利证，是里热下利，兼有表证
的发热。我们现在讲的桂枝人参汤证，张仲景把它叫做协热下利，实际
上协热下利这个名词，就源于张仲景，桂枝人参汤证，也属于协热下利，
但是它是里虚寒下利，兼有表证之发热，这样的话我们对“协热下利”
这个概念中的协热就明白了。这个热不是指的下利的性质，而是指的它
伴有表证的发热。葛根芩连汤治疗表证的发热，兼有里热的下利，桂枝
人参汤治疗表证的发热，兼有里虚寒的下利，因此这又是一个对偶统一
的一组方剂，这是我们需要注意的问题。
《在伤寒论》中，有十个方证出现心下痞鞕，或者心中痞鞕，或者
心下痞这样的症状，这10 个方证�