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要想寻求它的根本病机的话，那你就应当去看一看，它还有一些什么症
状表现，“其人渴而口燥，烦，小便不利”，这正是膀胱气化不利、下焦
蓄水的两组症状都表现出来了。膀胱气化不利，津液不能输布上承，所
以上面有口渴，口燥。口渴，口燥，津液缺乏，所以就有心烦，下面排
除废水的功能发生了障碍，所以它有小便不利，有小便少。水蓄下焦怎
么造成了心下痞，那就是水邪上逆，阻滞中焦气机，结果就导致了心下
痞。后世医家，有人把这种心下痞叫作“水痞”，是因为水邪上逆所造成
的心下痞。
前面在讲 74 条的时候说，“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”，那个
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郝万山讲伤寒论
叫水逆证。我们在讲 156 条的时候，谈到了五苓散证中有心下痞，是因
为水邪上逆，阻滞中焦气机所造成的，把它叫作水痞。这两个证候不要
混淆，它都是五苓散的适应证。
这样的话，我们把涉及到五苓散的适应证的主要原文就谈完了，当
然后面，象霍乱病篇，也会提到五苓散的适应证，那是用五苓散来治疗
呕吐和下利的，我们后面再谈。我们现在对五苓散证做一个小结，也就
是对太阳蓄水证做一个小结。
太阳蓄水证的成因可以有两个，一个是太阳表证，太阳表邪不解，
邪气循经入腑，经脉和脏腑是紧密联系的。而经脉呢，又是生理信息、
病理信息的通道。《黄帝内经》说，“经脉有行血气，营阴阳，调虚实，
决死生，处百病”的功效，所以无论是在生理功能上，还是中医在诊断
治疗上，都是离不开经脉的。经脉是既是生理信息，阴阳气血运行的通
道，也邪气传播的通道。当太阳表邪不解，邪气循经入腑的时候，这样
就使膀胱气化失司，这是它的成因的第一点。这种情况，非常常见。
第二种情况，是在患太阳表证期间，膀胱气化机能低下的情况下，
饮水过多，不及气化，或者说不能气化，水液内留，阻遏膀胱气化机能。
也就是说，膀胱蓄水证，可以是因为外邪直接入膀胱，也可以是因为在
外感病期间，喝水太多水邪停滞以后，反过来又阻遏了膀胱的气化，不
管哪一个原因，最后所造成的结果，都是膀胱气化不利。
下面我们就谈它的主证了。膀胱气化不利出现了两组症状。一组是
津液不能输布上承，它就出现了口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水。我们把
《伤寒论》原文中，所涉及到口渴的症状都归纳在这里，是想让大家知
道，太阳膀胱蓄水证口渴的症状，是比较严重的。膀胱气化不利以后，
废水不能外排。它所表现的症状，就是小便不利，小便少。我们把这两
个症状都罗列在这里，大家就知道这个小便不利，不是那个有热的，尿
道涩痛，小便点滴不畅，尿路中断等等，而就是尿少。从这个角度来看，
实际上是肾功能的一种异常，特别是在外感热病的病程中，由于病毒或
者是细菌的毒素的剌激，一时导致的肾功能的异常。水蓄下焦，气机壅
遏，在局部表现了一个什么症状呢？少腹苦里急，在局部表现了少腹苦
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第 20 讲 太阳蓄水证（2）太阳蓄水证概说
里急，少腹因拘急、胀满、疼痛，而感到痛苦。水邪上逆，下窍不通，
上面喝着水，下面小便少，那么水邪就会上逆，水邪上逆，阻滞中焦气
机，可兼见心下痞，后世称之为水痞。是由于水邪上逆，阻滞中焦气机
所造成的痞，所以把它叫作水痞。水邪上逆，使胃失和降，那就见到了
什么呢？渴欲饮水，水入则吐。这个证候，仲景把它叫作水逆，名曰水
逆。
我们把膀胱蓄水证的主要症状，全归纳进去了，但是还少一个什么
呢？此外，还应当见到什么呢？还有身热、脉浮或浮数等表证。这样的
话，我们就把刚才涉及到五苓散适应证中的全部内容，都归纳到了这里。
那么就谈辩证了？证属外有表邪，内有蓄水。治疗呢？用五苓散，外疏
内利，表里两解。
在我们刚才所学的这些条文之中，五苓散证和哪些方证相鉴别呢？
一个是和中焦停水的茯苓甘草汤证相鉴别。下焦蓄水，中焦停水都是水
病为患，都是水结，都是水停。那么中焦停水呢？它的临床表现是，心
下悸，手足厥冷。它和五苓散证的鉴别是，口不渴，小便正常，口不渴，
小便利。这是和中焦停水相鉴别。因为五苓散证有口渴，所以在《伤寒
论》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲饮水相区别。中焦胃津缺乏的
渴欲饮水，那么就少少与饮之，用饮水疗法治疗就可以了，所以我们不
要把胃中津液缺乏的那种渴欲饮水的证候，和五苓散证混淆起来。胃中
津液缺乏的渴欲饮水证候不能利尿，利尿就更伤津液，所以这两个证候
一定要区别。有多次考试，涉及到五苓散证的时候，许多同学都把胃中
津液缺乏的口渴，也当作五苓散证。这种误会，这种误解，我们这里千
万不要发生。仲景在这里列出，中焦胃中津液缺乏的口渴，是和五苓散
证的气化失司，津液不能输布的口渴、消渴、烦渴渴欲饮水相鉴别的。
好，太阳腑证的气分证，蓄水证我们就谈完了。五苓散的这张方子
是一个利尿的、去水的一个很好的方子。
今天我们在临床上，凡是有水邪内结的，不管它的水邪结在什么部
位，都可以考虑用五苓散来治疗。比方说脑积水，有些小孩是先天性的
脑积水，严重的脑积水的孩子，由于它颅压高，影响大脑的发育，它可
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郝万山讲伤寒论
能在智力上，在整个发育上，不能象正常的孩子，一般要手术治疗。有
时候比较轻的证候，手术呢，似乎也不值得，用五苓散来治疗，对于脑
积水的轻的证候，常常可以使这个孩子逐渐成年，然后脑积水的症状渐
缓解。我就曾经用过两个孩子，给他做成散剂常年地的吃，有一个吃了
三年，他小时候是大脑袋，现在已经上中学了，智力发育呢，在那个班
上虽然不是前几名，是中等偏下，但是能够跟得上学习，能象一个正常
的孩子一样，他的小时候脑积水比较轻，他就吃五苓散，断断续续的吃
了三年。一般的情况下，我们用五苓散治疗，体内组织间隙有水液停留
的证候，是有很好疗效的。
太阳腑证的第二个证候是血分证。血分证是表邪入里化热，和血结
于下焦所造成的。
我们现在打开讲义的第 68 页，看文的第 106 条。“太阳病不解，热
结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解
其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。太阳病不解，
热结膀胱，这就是太阳蓄血证的成因。太阳表邪循经入里化热，热和血
结于膀胱。大家可能会问，膀胱是水腑，膀胱哪有血啊。实际上任何一
个器官，既有气分，也有血分。膀胱这个泌尿系统，它的生理活动既靠
气来提供能量，它也靠阴血来滋养。整个泌尿系统它有血液循环吧，所
以血分，就是泌尿系统的血液循环系统。膀胱是个水腑，它也有血液循
环。热结膀胱就是邪气入里化热以后和血结于膀胱。“其人如狂”，一个
膀胱血热互结的证候，为什么可以出现如狂这样的精神症状？如狂和发
狂只不过是程度上的差别。中医经常形容发狂的这个症状，是登高而歌，
弃衣而走。这种病人呢，他的思维活动不能和外界相适应。比如我们在
这里上课，来一个病人，他自己认为他进了游泳池了，没准儿他就开始
换衣服，他就做游泳的动作。我们在大厅吃饭，进来一个人，他以为他
进了歌厅了，不管周围的环境，他没准儿拿起一个饭勺，就当麦克风，
张开嘴就唱。所以我们说登高而歌，弃衣而走的这种人，他完全把他自
己的行为，限定在他自己脑子中，所想的那个环境中，他的思维和外界
是割裂的，和外界是脱离的，和外界是不相适应的。登高而歌，弃衣而
走，这叫发狂。那么如狂呢，从我们正常人来看，他和我们正常人不一
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第 20 讲 太阳蓄水证（2）太阳蓄水证概说
样，兴奋、狂躁，说话不着边际，但是他没有完全达到那种，理智不能
控制感情的地步，我们把他叫作如狂。如狂也罢，发狂也罢，只不过是
程度轻重的差别，在太阳蓄血证中都可以见得到，它是心主神志功能失
常的一种表现。
太阳蓄血，血热结于太阳膀胱，血热结于下焦，为什么可以出现，
心主神志功能的失常呢？这就是我们在讲太阳病概说的时候，曾经提到
过一句话，太阳的经别散布于心。十二经脉都有经别，是经脉分出的一
个别支，这个经别有加强脏腑和脏腑之间的联系的作用。太阳的经别散
布于心，这就沟通了太阳和心的关系。心是主血脉的，心也是主神志的，
所以血脉的病变容易影响心，更何况太阳的经别直接散布于心，当太阳
膀胱血热互结的时候，血分郁热循经上扰心神，可以出现精神症状。其
人如狂，或者发狂，后面条文提到了或者发狂。这个病证这个时候，是
热和瘀血刚刚开始凝结。
“血自下，下者愈”是什么意思呢？如果这个病人，当时正处于来
月经的时候，或者他原来有痔疮，正是痔疮出血的时候，或者他的膀胱
可能在个小结石，如果出现了尿血的时候。月经是一种生理的，痔疮是
一种病理的，膀胱有小结石，然后结石剌破了膀胱壁，出现尿血是病理
的，这本可能是一种生理的，或者病理的情况。但是就在