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不用水，他口不渴，这就使我们想到了我们在太阴病篇曾经提到过的277
条，说“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也”，和现在所说的，“寒
多不用水”，它的临床表现是一样的，那个“自利不渴者，属太阴”，277
条的用的是“当温之，宜服四逆辈”，现在的“寒多不用水”用的是理中
汤，实际上治疗也是一样的，这是用理中汤来治疗吐泻，来治疗霍乱，
五苓散这张方子，我们在太阳病篇遇到过了，理中汤这张方子我们在太
阴病篇提到过，但是始终没有遇到过，它的方药组成，它的服药方法，
我们在霍乱病篇可以有。
现在我们打开讲义 216 页，看理中丸方，理中丸药物组成有“人参、
干姜、甘草、白术各三两，上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大”那
也就是我们今天的 6 克的蜜丸吧。像蛋黄那么大，“以沸汤数合，和一丸”，
你看他吃这个丸药的时候，用数合开水把这个药丸研碎了，“温服之”，
既不煮，也不煎，也不熬，也不是开水送服，所以这个服法很有意思。
接着往下看，“日三四，夜二服”，白天要吃 3、4 丸，夜间还要吃2 丸，
“腹中未热，益至三四丸”如果吃了药以后肚子没有热的感觉，这言外
之意，这个征候原来是腹中冷痛，肚子发凉，呕吐下利还应当伴有肚子
发凉，还应当伴有腹胀满，还应当伴有腹中隐隐作痛，绵绵作痛，而这
种腹满、腹痛，应该是喜温喜按的，这样吃上 5 丸药，6 丸药，你看，
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郝万山讲伤寒论
白天 3、4 丸，夜里两次，不就 5、6 丸药吗，肚子还没有热感的话，你
要再加上 3、4 丸的话，那不就是 8 到 10 丸了吗，你看看那个时候蜜丸
的大小，和我们今天的蜜丸大小是差不多的，都像蛋黄那么大，他一天
要吃到8 到10 丸，我们今天早1 丸晚1 丸，过上一些日子，病人来了，
说大夫吃了你开的这个理中丸、附子理中丸我还是拉肚子，没有效，那
是因为我们用量太少了，张仲景一天用到6 到 10 丸，“然不及汤”，尽管
如此，吃这么大的量，还是不如汤药效果好，理中汤怎么做呢？“汤法，
以四物依两数切”，按照上述各三两，把生药切好了，“用水八升，煮取
三升，去滓，温服一升”，所以如果做汤剂的话，上述各三两，他是3 次
治疗量，一次用的是一两。按我以前给大家所讲的剂量的换算，那就是
人参15 克、干姜 15 克、甘草15 克、白术15 克，底下看他的加减，“若
脐上筑者”，“筑”本来是一种乐器，这个乐器类似于我们今天的扬琴，
是用东西来敲的，所以在这里引申为捣、敲或打，“脐上筑”肚脐上就好
象有个东西在敲，在捣一样，实际上就是脐上悸动，肚脐上面有跳动的
这种感觉。见到肚脐上跳动，仲景怎么认为的呢？“肾气动也”，“肾”在
这里代表水，肾主水，在《伤寒论》中有时候这个肾，并不是指的肾脏，
而是水的一个代名词，“肾气动”就是水气欲乘虚上冲的表现，中阳不足，
脾土作为一个拦河的堤坝，我们把中焦脾，脾阳有运化水液的作用，下
焦是水液代谢的重要的场所，脾不仅能够运化水湿，运化水液，它也可
以阻拦下焦的水邪不至于上冲，不至于上逆，所以有人把中焦脾土，又
比作一种拦河的大坝，或者把它说成是一个拦河的堤坝，现在中焦阳虚，
下焦水气有乘虚上冲的这种倾向，就出现了肚脐上的跳动，我们在太阳
病篇曾经学过一条，说“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝
甘草大枣汤主之”还记得吧，那么现在张仲景对于一个中阳不足的征候
出现脐上悸动，水气欲乘虚上冲的临床表现，他怎么加减的呢，他说“去
术加桂四两”，去掉了白术，加用了桂枝，一个是温补心阳，一个是降逆
平冲，当然在这里主要是降逆平冲，我们和刚才所说的太阳病篇的那个
苓桂枣甘汤证相比较，苓桂枣甘汤证是心阳虚，下焦水气欲乘虚上冲而
出现了脐下悸动，为什么不用苓桂术甘汤，有脐下悸他不用白术，所以
把白术去掉，把苓桂术甘汤方子中的白术去掉，换成了大枣来健脾，大
枣有补脾的作用，补土以制水，土是克水的呀，健脾补土以制水，而我
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第 68 讲 辨霍乱病证并治
们这一条的加减，出现了脐上悸动，是水气上冲的一种表现，仲景也去
掉术，加桂来降逆平冲，由此我们推测，凡是脐下悸，凡是脐上悸的，
张仲景都不用白术，后世医家对这种现象有过一些解释，我以前曾经说
过，说白术是补气的，它有雍滞气机的作用，可能使腹部更加胀满，这
个说法似乎觉得不大理想，它还是健脾的呢，它还是燥湿的呢，还有一
种说法，说白术有升阳的作用，在这种脐下悸动、脐上悸动水气欲乘虚
上冲的时候，由于白术有升阳的作用，容易引发气的上冲，这个说法也
不够理想，白术起码是健脾燥湿，我觉得还能够巩固这个堤坝，因此到
现在为止，对仲景脐上悸、脐下悸不用白术的机理的解释我们还没有能
够找到一个非常容易让大家理解和接受的解释的方法，所以这也是希望
大家今后去琢磨的，看看为什么仲景不用，肯定是有他的道理，前人有
解释，这些解释我们觉得不理想。由于 《伤寒论》的问世，奠定了中医
临床医学的基础，由于《伤寒论》的问世，奠定了治疗外感病的一些基
础，可是《伤寒论》中缺少对温热病的辨证和治疗的方法，这才为明清
广大医家创立温病学派留下了空间，其实《伤寒论》有许多问题我们今
天还是没有解决，也就为我们进一步发展中医学留下了空间，象这白术
到底在这种情况下，为什么不用，用上会有什么不良的后果，这个问题
我们还没有研究清楚，也给大家留下了研究的空间。“吐多者，去术加生
姜”，吐也是胃气上逆的一种表现呀，他也是不用白术的，所以更有人说
白术有升阳的作用，凡是气上逆的，无论是水气上逆也罢，还是胃气上
逆也罢，都不用白术，这个说法其实我们也还是不大能够理解和接受，
加生姜当然是和胃降逆了，“下多者还用术”，你看如果是脾虚气陷的这
还用白术，白术治下利好，“悸者，加茯苓二两”，这个“悸”是因为阳
虚有水，水气凌心出现了心慌心跳，所以加茯苓强心行水、强心利水，
“渴欲得水者，加术，足前成四两半，口渴的要加重白术的量，说白术
通过健脾有输布津液的作用，”“腹中痛者，加人参，足前成四两半，这
一点和仲景见到腹中痛用白芍的惯例是不一样的，我们讲义上解释，腹
中痛是由于中气虚的，应当加重人参的用量来补中气，这个只供大家作
参考吧，其实仲景用人参的目的，不在于补气而在于补津，“寒者加干姜，
足前成四两半”，这个可以理解，温中散寒，“腹满者，去术，加附子一
枚”，这个好象是怕白术补气雍滞气机，容易引起腹满，所以就把白术去
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郝万山讲伤寒论
掉，加附子辛通温阳，散寒消阴，大家想想这种情况加附子，是加生附
子还是加炮附子？加炮附子就对了，附子理中汤就出在这儿，理中加附
子，实际上就是附子理中汤，附子理中汤的出处就在这里，“服汤后，如
食顷”吃了理中汤以后象一顿饭的工夫，一顿饭的工夫不是指的我们在
饭店几个亲戚好友相聚，有的是时间，一边吃一边喝，两个钟头、三个
钟头就过去了，没有这么长时间，一般的吃一顿饭也就是20 分钟左右，
“饮热粥一升许”，要喝热粥，“微自温者”还要盖上被子来保温，为什
么要“微自温”呢？就是说不要盖得特别厚，但是要盖被子保温，“勿发
揭衣被“，在保温得过程中，不要很快的把被子掀开，这又提到了药食
并用的方法，药食并用，在《伤寒论》中一共有四个方子，桂枝汤喝热
粥助药力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温，因为理中汤是温里的，
桂枝汤是解表的，桂枝汤这张方子发汗力弱，养正力大，要想让它发汗
的话，我们必须采取一些辅助措施，所以《伤寒论》说服桂枝汤已，须
臾，啜热稀粥一升许，然后再盖被子才能够发汗，所以桂枝汤喝热粥助
药力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温，这样一个吐利的征候，津液
也不足，所以要喝点粥，那你喝冷粥是绝对不行的，喝上热粥，用热粥
的那个热量来温里，三物白散，由巴豆、贝母、桔梗所组成，是个辛热
的泻下剂，它是治疗寒实结胸的，寒邪和水饮邪气相结形成的结胸证，
吃完三物白散以后，使寒实邪气通过大便排出体外，如果吃完三物白散
不吐不利的，《伤寒论》要求，饮热粥来增进药物的辛热之性，实际上喝
了热粥以后，胃部的毛细血管扩张，血液循环改善，促进了药物的吸收，
所以就可以增进吐利，而我们解释呢，就说饮热粥可以助药物的辛热之
性，以促进吐利，而利过不止的，拉得太厉害，怎么止这个利那，那就
饮冷粥来制约药物的辛热毒性，实际上喝完冷粥以后，整个胃肠道的毛
细血管收缩，减少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀，就是用这种辛热的
毒素，来促进下利，所以可见我们吃冷、吃热对消化道的血液循环的影
响是非常明显的，幼儿园有许多小孩子，经常闹嗓子（痛），怎么回事呢，
幼儿园小孩子中午都睡觉，老师给盖的热热的，孩子们也睡的热热的，
醒了之后，老师就给孩子们喝一杯凉水，这一杯凉水使血管一收缩，局
部黏膜的抵抗力就下降，孩子尽闹嗓子，还有这小学生在学校里唱歌呀，
喊呀