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口不燥，那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤证的背微恶风寒。你看，
短短的两个条文，304、305，既讲了附子汤适应证的主要临床表现，也
对太阳伤寒表实证的身疼痛，作了鉴别，也对阳明胃热弥漫津气两伤证
的背微恶风寒作了鉴别。多么严密，多么严谨。
肾阳虚造成的寒湿凝滞于肌肤的身疼痛，我们把它叫做阳虚身痛证，
治疗用附子汤。附子汤这张方子，在药物组成上，和真武汤在药物组成
上特别相近。芍、姜、苓、猪、附是真武汤，芍、参、苓、猪、附是附
子汤。附子汤，人参和附子同用，这很有参附汤的意思，助元阳、益元
气，再加上白术、芍药、茯苓燥湿，利湿，祛肌表的寒湿邪气，用芍药
缓急止痛，所以我们应当注意，附子汤的药物组成，和真武汤的药物组
成，要区别开，实际上附子汤和真武汤，又是对偶统一的一对方子。它
们都治疗阳虚，都治疗肾阳虚，一个是阳虚里有寒水，一个是阳虚外有
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郝万山讲伤寒论
寒湿。这样就容易区别开了。
这样的话，附子汤的适应证，既要和太阳伤寒表实证相鉴别，又要
和真武汤适应证相鉴别，就“身疼痛”这个证候来说，我们学过，哪些
方面有身疼痛呢？附子汤证有，我们刚刚说过。麻黄汤证有，在太阳伤
寒表实证中说过，那是因为寒邪闭表，寒主收引，寒主痛，寒主凝滞，
寒伤肌表以后，它便肌肤的气血凝滞，气血涩滞，筋脉拘挛，因此造成
了身疼痛。用麻黄汤发汗散寒，寒邪祛除出去了，然后身痛就缓解了。
附子汤证的身疼痛，我们刚刚说过，肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于
肌肤骨节，所以治疗的时候，用温阳散寒湿的方法，祛寒湿的方法。还
有哪个方证有身疼痛呢？那就是我们在太阳病篇曾经学过的，“发汗后，
身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之”。那
是一个什么证候呢？那是一个营气不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则
痛，虚则痛的证候。在《伤寒论》中，治疗身疼痛的主要方子，就这三
个，麻黄汤、附子汤、新加汤，应当学会区别使用。
我们返回头再回忆一下真武汤证，真武汤是治疗阳虚水泛的，它有
利尿的作用，我们已经学过的利尿的方子，一个是五苓散，一个是猪苓
汤，是吧。五苓散，我们在太阳篇学的，猪苓汤我们是在阳明热证中学
的，当然猪苓汤的适应证，我们下面讲少阴热化证的时候还要提到。我
们现在把这三个方证，作一个简单的鉴别，这三个方子都有利水的作用。
猪苓汤治疗阴虚有热，水热互结，它治疗的是热水，热水这个词，应当
说它不是一个医学术语，我只是这么比喻，它治疗的是热水，水热互结，
所以它的这个小便是不利呢，伴有尿道涩痛，小便短赤，甚至有尿频、
尿急、尿痛。这是猪苓汤证。真武汤的适应证，它所治疗的是冷水，我
只是个比喻，象我以前所说的，芒硝可以发肠管的汗，那也不能写在你
的笔记本上，也不能写在卷子里，你理解就可以了，所以真武汤治疗的
是阳虚水泛。它是寒水。而五苓散所治疗的这个“水”，它只是气化不利，
它的这个“水”既不偏寒也不偏热。你看，真武汤和猪苓汤是对偶统一
的，一个治水热互结，一个治阳虚寒水，那中间状态那就是五苓散证。
就像我们讲太阴经脉受邪，气血失和，出现了腹满时痛，用桂枝加
芍药汤，疏通经脉、和里缓急，你说它虚吗？它也不虚，你说它实吗？
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第 58 讲 少阴寒化证（2）
它也不实。这个证候往虚的方面发展，气血两虚，筋脉失养，腹中急痛，
那就再加饴糖，是小建中汤，这证候往实的方面发展，气滞血瘀，大实
痛，那就在这个方子里加大黄，那就是桂枝加大黄汤。小建中汤治疗太
阴脾经的虚证，桂枝加大黄汤治疗太阴脾经的实证，不偏虚了也不偏实
的中间状态的，那就是桂枝加芍药汤。可见，《伤寒论》中，对偶统一的
这种思维规律，我们在临床治病的时候，你也应当注意应用。
关于少阴寒化证的主要方证，主要证候就是这五个，当然其中还有
一个白通加猪胆汁汤，它是作为白通汤的一个加减方，我仍然把它归属
于阴盛戴阳证的范畴。我没有单独列出一个证候来。少阴寒化证的主要
证候就是这五个。当然在我们的讲义上，又列了剧吐，类似于少阴病的
吴茱萸汤证，又列了肾气虚，关门不固，下利滑脱，脾气虚，不能摄血，
大便脓血的桃花汤证，这些内容，留待我们下次课来讲。
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郝万山讲伤寒论
第 59 讲 少阴寒化证（3）
我们上次课主要讲的是少阴的寒化证，因为少阴病涉及到心和肾，
心是火脏，肾是水脏，而肾中又内藏元阴、元阳，所以当素体少阴阳虚
而阴盛的时候，外邪就从阴化寒，出现少阴的寒化证。我们已经学了少
阴寒化证的阳衰阴盛证，治疗用四逆汤，破阴回阳，或者说回阳救逆，
在阳衰阴盛证的基础上，如果又兼有身热反不恶寒的，那就叫阴盛格阳
证，也就是我们在太阳病篇所提到的“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，
寒在骨髓也”的真寒假热证，治疗用通脉四逆汤，破阴回阳，交通内外。
如果在阳衰阴盛证的基础上，又兼有“其人面色赤”的，这是阴盛于内，
戴阳于上，那么我们就用白通汤，破阴回阳，交通上下。阳衰阴盛证、
阴盛戴阳证、阴盛格阳证，它们的基本证候都是一样的，都是在阳衰阴
盛证的基础上，病情进一步发展而来的。而阳衰阴盛证的基本的临床表
现，在我们少阴病篇，四逆汤适应证所引用的原文中，它并没有把它描
述全面，所以我上上次的课，曾经给大家归纳了，它应当见有，畏寒踡
卧，冷汗自出，手足逆冷。它应当见有，下利清谷，自利不渴，小便清
长，小便白或者小便不利。它应当见有但欲寐、脉沉、脉微细、或者脉
微欲绝等等。这是少阴阳衰阴盛证的最基本的证候。
少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证，也就是真武汤的适应证。
真武汤的适应证，我们在太阳病篇的第82 条，少阴病篇的第316 条，这
两条原文我们都学过。它的基本成因，或者是太阳病治疗不得法伤了肾
阳，或者是素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒。这两个结果都导致了肾
阳虚，不能化水，水邪泛滥，所以我们把它叫做阳虚水泛证。由于水邪
它是流动的，它是变动不居的，水邪内生以后，它常常随着三焦气机的
升降出入，逆流横溢，随处为患，所以阳虚水泛证的临床症状、临床表
现，常常是错综复杂、变化多端。我们把82 条和316 条归纳起来，我们
上次课给大家归纳了几个字，肿、悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利、
或者小便利。那个肿不见于《伤寒论》原文，是指的四肢沉重疼痛，为
了便于记忆，我把它说成了水肿。这样一组证候，正是阳虚水邪泛滥，
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第 59 讲 少阴寒化证（3）
水邪侵犯了不同脏器之后的临床表现，我们在临床上抓上一二个主证，
判断它的病机是属于阳虚水泛的，我们都可以用真武汤来治疗，都可以
取得很好的效果，所以真武汤是临床极其常用的方子。
我们在讲完真武汤的适应证以后，又提到了五苓散证，又提到了猪
苓汤证。这三个方子都是治水的，真武汤治疗的是阳虚里有水，五苓散
治疗的是气化失司，这个水邪没有明显的寒，也没有明显的热。我们在
阳明病篇提到的猪苓汤的适应证，那是阴虚有热、水热互结，所以猪苓
汤它所治疗的这个水，是有热的，水热互结。这三个方证我们在临床上
都应当区别清楚。随后少阴寒化证，我们谈到了附子汤的适应证，附子
汤适应证的基本病机，是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节，
所以它表现了身体痛、四肢痛这样的症状。肾阳虚衰，督阳不充，四末
失温，它表现了手足寒、背恶寒，这两个阳虚的症状。这样的一个证候，
张仲景在《伤寒论》的原文中，就要进行鉴别了，因为它有身体痛、骨
节痛，所以这要和太阳伤寒表实证相鉴别。对于阳虚身痛证来说，它的
脉是沉的。脉沉提示了里阳虚。而不是太阳伤寒表实证，所以脉沉既是
阳虚身痛证的主脉，也是一个鉴别诊断。它有手足寒、有背恶寒，尤其
是背恶寒，当阳明胃热弥漫，津气两伤的时候，由于气不回表，再加上
汗出，腠理开泄，经不起外来风邪的吹袭，所以白虎加人参汤证，也是
阳明胃热弥漫、津气两伤证，它可以有背微恶风寒和时时恶风的症状。
现在遇到这个背恶寒，会不会是白虎加人参汤的适应证呢，所以它又有
个鉴别诊断，“口中和”。所谓“口中和”，就是口不渴、口不苦、口不燥，
那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤的白虎加人参汤证。所以在阳虚身
痛这两条短短的原文中，把《伤寒论》中，可能涉及到的身痛的证候，
可能涉及到背恶寒的证候，都进行了清楚的鉴别。治疗用附子汤，益元
气、助肾阳、治身痛。同时在附子汤适应证的原文中，还提到了配合灸
法。
第304 条，“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，
附子汤主之”。那这就是灸和药物并用的方法，我们前面曾经几次提到，
针剌和药物并用的方法，这叫针药并用法。在这里是灸药并用法，这在
临床上可以提高疗效。至于灸哪个经，少阴经的穴位可以灸，你比如说