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这种腹满和腹痛，它的特点是时轻时重，隐隐作痛。疼痛也罢，胀满也
罢，有时候轻，有时候重，这种疼痛呢，只是隐隐作痛，绵绵作痛。喜
温喜按，这证明它是寒证，是虚证。得温得按以后，胀满和疼痛可以得
到缓解，得温得按则缓解。我们前面学过厚姜半甘参汤证，原文是说“发
汗后，腹胀满者，厚朴干姜半夏甘草人参汤主之。”那是一个虚中夹实的
腹满。我们在阳明病篇，也学过“腹满不减，减不足言，当下之，宜服
大承气汤”，那是一个纯实证的腹满。这三种腹满，严格的说，它都可以
看成是杂病的范畴。太阴病也可以看成是杂病的范畴，它以脾阳虚，脾
气虚为主，这不就是个杂病吗？这三种腹满在鉴别上，我们前面曾经提
到过，对于实证的腹满，二十四小时持续存在这种腹满腹痛，而且呢是
拒按的。“腹满不减，减不足言”，伴有腹痛，拒按的。上午轻，下午重，
这符合时轻时重的特点。等他下午腹满重的时候，不喜温按，你按压他
他更疼，你用热水袋去捂他，他也不能够缓解，那是虚中夹实，那就是
我们在厚姜半甘参汤中所提到的脾气虚，运化失司，水湿内留，湿聚为
痰，痰湿阻滞，已经有了有形的痰邪阻滞。而在这里仅仅是个寒湿之气，
寒湿阻滞仅仅是个寒湿之气。得温得按以后，寒湿之气得以温运，腹胀
腹痛减轻了。因此这是以虚为本，以虚为主的一个证候。这是 273 条的
第一组证候。
第二组证候：吐和自利益甚。呕吐和下利是升降紊乱，这是由于脾
阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱所造成的。我们应当特别注意的是
“自利益甚”这四个字，它包括了一些什么意思？首先说，它是下利越
来越重，如果你不去治疗的话，它会越来越重，这是自利益甚的第一个
意思。因为越拉，脾阳越虚，脾气越虚，脾阳脾气越虚呢，它就会越拉，
所以你不去治疗的话，它会越拉越重。这是太阴自利益甚的第一个意思。
第二个意思是说吐和利相比较，呕吐更重呢，还是下利更重呢？以下利
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第 54 讲 辩太阴病证并治（1）
为重，因为它毕竟是太阴病，下利责之于脾，呕吐责之于胃，如果是吴
茱萸汤证，你看到等到少阴病的后面有吴茱萸汤证，它可以有吐，也有
下利。吴茱萸汤证这种下利是以呕吐为主，它以胃寒为主，当然是吐了。
而太阴病的吐利是以下利为主，因此它说自利益甚。呕吐和下利相比较，
以下利更为严重一些，这正体现了这是太阴病的特点。另外“自利益甚”
还有一层意思，其他症状包括“腹满而吐，食不下，时腹自痛”，这些其
他症状，都伴随着下利的加重而加重。“腹满而吐，食不下，时腹自痛”，
随着下利的加重脾阳脾气越虚，当然这些症状也随着加重。
我讲到这儿的时候，以往班的同学就问我了，说老师当初张仲景就
随意的写了一个自利益甚，他想到了这么多深刻的意思吗？我说，他想
到没想到，我们今天研究的人尽可能想的宽一些。实际上，张仲景想到
没想到这么多，我们也真的不知道。但是我写了一篇文章，有好多同学
看完了之后，他分析那个意思，原来我根本没想到，所以这种情况是有
的。
这个在古代，有一个郢国的人给燕国的宰相写了一封信，写信的过
程中，天逐渐逐渐黑了，他就喊那个书童，举烛，说你把灯给点上，举
起来。他说这句话的同时呢，他就在这信里头就把这两个字也写进去了。
燕国的宰相接到这封信以后，读到这里，哎呀这里一个举烛什么意思啊？
举烛那就把灯高高的举起来，高灯则下明，这就暗示我执行良好的爱民
的政策，然后好好的治理国家。于是乎，他就改变了自己治国的方针，
治国的策略，从此燕国就兴旺发达起来了。
所以我们在研究古人的著作内容的时候，我把自利益甚分析了这么
多的内容，很有可能我们是分析的太多了，但是我们分析是符合这个病
病机的特点，也符合它的临床特征的。确实是太阴脏虚寒的下利它是越
来越重的，也确实是对太阴脾病来说，呕吐和下利相比较，它这个下利
是比呕吐更重的，也确实是随着下利的加重，脾阳虚，脾气虚的加重，
其他症状包括腹满而吐，食不下，腹满时痛的症状也是越来越重的，因
为这个证候是纯虚寒的，你不要看到它有腹满和时腹自痛，把它当作一
个实证的来治疗。如果把它当作一个实证，用了苦寒泻下的话，必胸下
结硬。大家想一想，胸下结硬这个证候，类似于我们过去所学过的什么
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郝万山讲伤寒论
证候啊？内脏阳衰，阴寒内凝，不就是类似于我们过去所学过的脏结吗？
脏结这个病，正衰邪实，攻补两难。我们在太阳病篇，学邪胸脏结心下
痞的时候，不是提到过吗？内脏阳衰，阴寒内凝，胸肋下结硬疼痛，和
结胸证相类似。正衰邪实，攻补两难，预后不良。所以对太阴脾虚证来
说，绝对禁用下法。
太阴的提纲证，我们就谈完了。
从提纲证这一条我们可以体会到，太阴病是以脏虚寒为主的一组证
候。
那么脏虚寒证怎么治疗，我们看第277 条：“自利不渴者，属太阴，
以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”这个自利，我们刚才已经解释
了它的病机，是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，我们再加一句
寒湿下注所造成的。这个自利的病机就是脾阳虚，脾气虚，运化失司，
升降紊乱，寒湿下注所造成的。对于脾阳虚这种自利的大便性状是什么
呢？大便稀溏。它没有发展到下利清谷，完谷不化的地步，它是大便稀
溏，因为它命火不衰，肾阳不衰。“自利不渴”这个不渴是个鉴别症状，
第一个除外了热证的下利，除外了热利。热利，热甚伤津，下利伴有口
渴。现在不渴，说明他不是个热性的下利。第二个它除外了少阴的下利，
少阴肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，可有下利。这种下利呢它是下利
清谷，完谷不化，这是少阴下利。这里所说的火不暖土，不是指的是心
火，而是指少阴的肾火，指的命火，火不暖土。中医把下焦肾的阳气比
喻做火，把中焦呢比做是锅，你把粮食和水放进去，底下不开火，那当
然是做不成饭了，所以拉出来的还是不消化的食物。少阴下利是下利清
谷，完谷不化。这种下利大便的性状和太阴下利大便稀溏它是不同的。
少阴下利还有一个表现，就是自利而渴。这个少阴下利，他也是虚寒证，
他怎么会有口渴呢？那是因为肾阳虚，气化失司。整个水液代谢是靠肾
阳的蒸腾和气化，这个肾阳虚，就气化失司，津液不能正常的化生和输
布。肾阳虚，气化失司，津液不能化生和输布，因此就表现了口渴，但
是这种口渴毕竟是虚寒证，它是喜热饮，不多饮。所以就三阴病来说，
自利不渴者，属太阴，自利而渴者，属少阴。因此 277 条，开头所说的
自利不渴，既除外了热利，也除外了虚寒下利的少阴下利。这样的话，
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第 54 讲 辩太阴病证并治（1）
仲景就可以确定属太阴。为什么有下利呢？以其脏有寒故也，因为脾阳
虚，脾气虚，太阴有寒，所以就出现了寒湿下注的下利。
那么治疗这种证候怎么办？仲景说，当温之，用温补的方法，当温
之讲的是治法，用温补的方法，宜服四逆辈。四逆辈应当包括哪些方子，
从《伤寒论》的原书来看，我们很难理解，是不是四逆汤，通脉四逆汤、
白通汤这类的方子啊？因为太阴脾病，应当用理中汤啊，所以后世的医
家说，四逆辈应当包括理中汤附子理中汤，四逆汤这类的方子。
我们在前面曾经提到过一本书，叫《桂林古本伤寒杂病论》，我们说
那是自称是张仲景第46 代的孙子张韶祖，他保留着说是张仲景亲自修改
过的第十二稿的《伤寒杂病论》十六卷，然后他把它传给左盛杰，左圣
杰又传给罗哲初，我这个凭记忆来说，是左盛杰在先啊还是罗哲初在先，
我现在就也许把他们颠倒了，然后刻版印行，就是我们所谓的《桂林古
本伤寒杂病论》。因为这个书，它还是十几年以前印的，如果去书店里头
或是古书店去找，也许还能找的出来。《桂林古本伤寒杂病论》这一条是
怎么改的呢？“当温之，宜服理中四逆辈”。那么这么一改，那改的非常
好，那就知道四逆辈包括了理中汤。单纯的脾阳虚，脾气虚，运化失司，
寒湿下注的下利用理中汤就可以了。你一看自利益甚，拉着拉着肾阳就
有点不足了，那理中汤就压不住了，最后简直是不仅是大便溏薄，大便
稀溏，而且又完谷不化了，那完全是脾肾两虚，已经由太阴病发展到少
阴病了。那就直接用四逆汤，严重的用通脉四逆汤。所以宜服理中四逆
辈，那就是这样一个意思。
在其他许多条文中，仲景都是说某某汤主之，从来没说用一类方子，
为什么他这里说宜服理中四逆辈呢？这是因为太阴下利，自利益甚，拉
着拉着就发展到了脾肾两虚，所以在用方子上让你根据情况来灵活变通，
而不直接固定用某某汤主之这样的话。所以这就提示太阴病容易传少阴，
也提示你在治疗上应当随证治之。
好，关于太阴病的概说、太阴病的提纲证以及太阴脏虚寒证的临床
表现和治法用方，我们就谈完了。
这节课的时间到了，大家下课，谢谢大家。
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郝万山讲伤寒论
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