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下面我们看讲义140 页，第 266 条，“本太阳病不解，转入少阳者，
胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”，
这一条讲的仍然是小柴胡汤用于治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候。
不过这一条，少阳病的成因不是直接感受外邪，也不是太阳病误治而导
致邪传少阳，是太阳之邪自然传入少阳。“本”就是原来，原来是太阳病，
太阳病没有解除，“转入少阳者”，没有经过误治，自然内传少阳。传入
少阳以后出现的临床症状“胁下硬满”，这是邪在少阳经，少阳经气不利
的表现。“干呕”和 96 条所说的“心烦喜呕”的喜呕病机的一样的，都
是胆热犯胃，胃气上逆都是胆热犯胃，胃气上逆，至于“不能食”和96
条的“嘿嘿不欲饮食”的病机也是一样的，都是胆气内郁、胃气失和。
“干呕不能食”是胆腑有热，“往来寒热”，是寒邪在少阳经。这里所列
的三个症状，胁下硬满、往来寒热是邪在经，干呕不能食提示了邪在腑，
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第 49 讲 小柴胡汤的适应证（2）
又是经腑同病的特征。“尚未吐下”，如果没有经过误治的话，“脉沉紧”，
我们学这一条就要特别注意少阳的主脉还可以是沉，沉也主气郁，紧是
什么意思呢？紧和弦脉不大好区别，紧脉是血管紧张度增高，弦脉也是
血管紧张度增高，所以这里的沉紧实际上就是沉弦。
从我们临床观察来看，如果气郁是个新病，新得的病，脉常常是以
弦为主，而不是以沉为主；如果是多年的由于情志因素造成的气郁，脉
常常是沉，因为气郁在体内而不能向体表疏泄，脉常常表现了沉弦，你
摸到这样的脉，一看他的面色，是一种苍黄，没有光泽的，他的手经常
是凉的，你把手搭在他有脉上，你会感觉到他的手寒气逼人，那么他必
然常常有心烦，常常有急躁，常常许多事情不顺心，容易紧张、容易焦
虑。所以你见到这样的沉脉，就提示他的气郁时间已经比较长了。弦也
是气郁，也是肝郁、胆郁，沉也是气郁。
有许多年青人来找我，让我用中药给她美容，我说我不会美容。她
说我们单位的谁谁谁地，过去的脸色苍黄苍黄的，你给她吃了一段药以
后，现在脸色可好看了，所以都说你会美容。我说我不记得这件事情，
我从来没有用中药给人美过容，你什么时候把她叫来，我看看我到底给
她用的什么方子。后来她带着这个病人一块来了，是北城的百货公司的
年青的售货员，我一看她的病历，她过去就是心烦、失眠、焦虑紧张、
手脚冰凉，睡到后半夜，膝盖以下还是凉的，容易激惹，脉是沉的。我
就是用的四逆散、小柴胡汤合方，再配合二陈汤，调理一段时间以后，
手脚转暖了，心里头不烦了。她现在觉得人世间的任何事情都不足以引
起她着急生气了，她心态就发生了一种变化，能够放松了，不焦虑了，
不紧张了，周围的血液循环了，她手脚不凉，面部的血液循环也改善了，
所以就面色红润，容光焕发。她就跟别人说，哎，你看我原来脸色多难
看，现在吃了郝大夫的药以后，我现在的脸色多红润。所以她们这一大
帮售货员都要找我来美容。实际上是通过调整内脏的气血，使肝气得以
舒达，使胆气得以疏泄，周围循环好了，面部就自然光泽红润了。
我们在临床遇到沉脉、沉弦脉，也主气郁。所以我们学习 266 条就
特别强调少阳病的脉象可以见到沉弦。
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郝万山讲伤寒论
这样的话少阳病的主脉我们遇到两个了，一个是脉弦细，一个是脉
沉紧。
以上我们谈的是小柴胡汤的第一个适应证，就是少阳经腑受邪、枢
机不利的证候，下面我们谈小柴胡汤的第二个适应证，小柴胡汤可以治
疗三阳同病。
看原文 99 条，“伤寒四五日”，一个外感病四五天的时候，“身热，
恶风”，这是不是太阳表证？这应当是太阳表证。“颈项强”颈是脖子的
两侧，项是脖子的后部，后项部拘紧不柔和是太阳经脉有邪，太阳经气
不利。颈部是脖子的两侧，既是少阳所过的部位，也是阳明经所过的部
位，脖子两侧拘紧不柔和提示了少阳经脉和阳明经脉有邪，少阳经和阳
明经经气不利。“胁下满”，胁下是少阳所过的部位，胁下胀满提示了少
阳经有邪，少阳经脉不利。“手足温而渴”，阳明主四肢，太阴也主四肢，
手足温而不渴的，属于太阴有邪；手足温而渴的，属于热在阳明。这个
渴当然属于阳明热盛伤津的表现。“手足温而渴”是热在阳明。所以我们
在这里说这是三阳同病，为什么有用三阳合病，或者并病这样的话呢？
因为张仲景没有用并病和合病，只不过我们分析了它的临床表现，三阳
经的症状都存在，所以我们才用了同病的词，以避免和《伤寒论》原书
中所说的合病和并病相混淆。这里的三阳同病，哪一经的邪气偏盛呢？
还是少阳经的邪气偏盛。太阳病应当发汗，阳明病应当清下，而发汗是
少阳应当禁用的，清下特别是下法，少阳也应当是禁用的，所以当三阳
同病，少阳邪盛的时候，最好的办法是和解少阳，治取少阳，用小柴胡
汤，通过和解少阳、畅达枢机，在外可以调和太阳经气，在里可以疏达
阳明郁热。小柴胡汤在外可以调达太阳经气，在里可以疏达阳明郁热的
这个功能，我们后面还会专门提到一句话，那就是吃了小柴胡汤以后，
“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，等我们讲到那一
条的时候，我们再具体分析。所以这是小柴胡汤的第二个适应证，治疗
三阳同病，少阳邪气偏重的。
下面我们看第100 条，“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先
与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”这里所说的伤寒是泛指外感病。
一个外感病，出现了“阳脉涩”，阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了气血不
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第 49 讲 小柴胡汤的适应证（2）
足，脉气不能充盈，所以出现了涩滞不流畅的现象。“阴脉弦”，就是脉
沉取有弦像，这实际上就是我们刚才谈到的第 266 条的脉沉紧，也就是
脉沉弦的另外一种说法。阴脉就是沉取，弦，这正是少阳气郁，也就是
沉弦，提示了有少阳气郁。气血不足，这是脾虚所造成的，因为脾为后
天之本，气血化生之源，气血不足，就提示了脾虚。脉沉弦提示了少阳
木郁，这就容易导致木郁乘土的这种病机变化。木郁乘土，再加上气血
不足，经脉失养，于是乎“法当腹中急痛”，这样的病机，理应当出现腹
部拘急疼痛这样的临床症状。“法当”就是理应当，理应当出现腹部拘急
疼痛这种症状。为什么腹部拘急疼痛呢？我们刚才说了，气血不足、经
脉失养，再加上木旺土虚，木来乘土，这是一个虚人外感。
我们在讲太阳变证提到表里同病的先后缓急治疗原则的时候，曾经
提到“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。这是一个虚人外感，尽管这
个外感不是太阳病而是一个少阳病，少阳病也是外感，我们在治疗上也
仍然应当遵循“虚人伤寒建其中”的原则，先补里气之虚。所以第 100
条原文说“先与小建中汤”，温中补虚、和里缓急，中气补足以后，腹中
疼痛缓解了，如果仍然有少阳邪气不解，这就是所说的“不差者”，“不
差者”不是说的腹中疼痛不差，而指的少阳邪气不解，再给他用小柴胡
汤来和解少阳。这一条提示了少阳病兼有太阴里虚的，应当先补太阴，
后和少阳，从而也提示小柴胡汤尽管有人参、甘草、大枣这三个补脾的
药，但是它毕竟是以柴胡、黄芩、半夏、生姜这些驱邪的药为主，它还
是一个驱邪为主的方子，而不是扶正为主的方子，因此对虚人又兼有少
阳不和的话，还是应当先补里，先建中的。
我们在太阳病篇第 102 条曾经谈到了小建中汤的适应证，那条是说
“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，它是平素病人气血两虚，
但是平素没有更多的自觉症状，一旦得了外感病以后，正气抗邪于表，
里气就相对更加虚衰，因此心脏失养的症状就突出的表现出来，出现了
“心中悸而烦”，心脏失养则心中悸，心神失养则心中烦。当然这个心中
烦和火热扰心的心中烦是不一样的，这种烦是注意力不能集中，精神恍
惚的一种感觉。用小建中汤温中补虚、补益气血来养心神、来养心脏。
而我们现在第 100 条用小建中汤是治疗腹中拘急疼痛，和第 102 条的主
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郝万山讲伤寒论
证完全不同。为什么主证完全不同，都可以用小建中汤呢？这个问题我
们在前面曾经提到过，这就是抓病机，活用经方的例子。不同的症状表
现、不同的病证，只要病机相同，我们就可以用相同的方子，这种用方
的思路，就源自于《伤寒论》。小建中汤既可以治疗心中悸而烦，又可以
治疗腹中拘急疼痛，这两个症状病位不在一个地方，临床表现也完全不
同，之所以可以都用小建中汤，就是因为它们两者之间的病机是一样的，
气血两虚。
在《伤寒论》中，我们到厥阴病篇会提到一个乌梅丸，乌梅丸既可
以治疗蛔厥，又可以治疗久利，蛔厥的证候就是寒热错杂、虚实兼见的
证候，而久利，或者慢性腹泄也常常是寒热错杂、虚实兼见的证候。而
乌梅丸这张方子正是寒热并用、攻补兼施的，所以它既可以用于治疗蛔
厥证，也可以治疗久利证。这�