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义上的注释，固瘕＇jia3＇是因胃中虚冷，水谷不消而结积的病患，其特
征为大便初硬后溏，所以大便初硬后溏就叫固瘕＇jia3＇，而现在小便不
利，手脚出冷汗，还有不能食，这是将要做固瘕＇jia3＇的前驱症状，“必
大便初硬后溏”。大便初硬后溏的病机我们以前谈到过，因为中阳不足，
水湿不运，大便本应当是稀溏的，中阳不足，水湿不运，清浊不分，那
大便肯定是稀溏的。可是呢，中阳不足，运化无力，湿浊在肠道停滞过
久，初头从阳明燥化，因此它是初头硬，所以初硬后溏正是中阳不足的
一种表现。张仲景进一步解释，出现大便初硬后溏的这种病机是“所以
然者，以胃中虚冷，水谷不别故也”，之所以出现这种情况是因为胃中虚
寒，然后水谷不运，水谷不别，这就造成了这种大便初硬后溏的现象。
197 条大家自己学，226 条，也属于自学的条文，因为我们作为一个
本科的同学应当留一些条文让大家自己看。
243 条是一个一级重点，所谓一级重点就是我们要求背诵的 112 条
原文之一，“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦
也。”阳明是主受纳水谷的，“食谷欲呕”，当然属于阳明，它属于阳明的
什么证候呢？属于阳明胃家虚寒，受纳无权，可是我们以前曾经谈到过
“随吃随吐谓之热”，“朝食暮吐，暮食朝吐谓之寒”，为什么说“随吃随
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第 46 讲 阳明发黄证、血热证、阳明病辨证
吃谓之热”啊？因为火性急，凡是有火热的证候，症状都比较急迫。你
看那个火热的下利，里急，突然有便意的时候，不管你是在上课还是在
听课，赶快就放下手头的任何活动，必须去卫生间，这是里急的一种表
现，这就是火呀，火性急嘛。所以如果是胃热的呕吐，常常是随吃随吐，
谓之热。是朝食暮吐，暮食朝吐，早晨吃的油饼晚上吐一口来，还是那
个早晨吃的油饼，并没有向下消化；晚上吃的包子，第二天早晨吐出一
口来，还是那个包子，当然是嚼碎的包子，还没有消化，这就属于胃寒。
可是现在，是食谷欲呕，那你说是寒还是热啊，那是不是随吃随吐的胃
热的表现啊？应当注意，这是食谷想吐而没有吐出来，这是胃家虚寒，
受纳无权的表现，所以用吴茱萸汤来温胃降逆止呕。
吴茱萸汤这张方子是温胃降逆止呕的很好的一张方子，它的药物组
成是吴、姜、大、人。我们学校就有一位同学叫吴江，我给一个班同学
上课的时候，我说吴姜大人，全班哄堂大笑，我不知道他们在笑什么。
他们说，老师，我们这一笑就把这方子给记住了，我们班就有一个同学
叫吴江，吴是吴茱萸，姜是生姜，不过我们那个同学是江河的江，大是
大枣，人是人参，吴茱萸和生姜正是温胃散寒降逆止呕的一对药，大枣
和人参是补中气的，它是治疗胃寒，受纳无权，食谷欲呕的一张很好的
方子。“得汤反剧者，属上焦也”，因为它毕竟是食谷欲呕啊，没有准儿
是那个随吃随吐胃之热呢，所以给他用完汤药后，有时候怕辩证不准确，
结果他吃完吴茱萸汤以后，症状反而加重了，这说明你辨证没有太准确，
他也有可能是上焦有热，所以用上吴茱萸汤这样温热的药，他反而症状
加重了。
所以对于食谷欲呕这个症状，它不是典型的朝食暮吐，暮食朝吐的
胃寒，也不是典型的随吃随吐谓之热胃热，所以你判断的时候，应当综
合全身的证候，综合脉象，综合舌苔来辨证准确。所以这一条，为什么
要和胃热相鉴别呢，就是因为它有食谷欲呕的这个表现，也可能是上焦
有热。
关于吴茱萸汤，我们在少阴病篇还会提到，在厥阴病篇也会提到，
到时候我们会和阳明病篇的 243 条联系起来学习。
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郝万山讲伤寒论
下面看第四节的第二部分内容，辨虚证和实证，“夫实则谵语，虚则
郑声，郑声者，重语也，直视，谵语，喘满者死，下利者亦死。”这里是
讲实证容易见到谵语，或者说，谵语多见于实证。而郑声呢，多见于虚
证。“郑声者，重语也”是他的自注句，郑重（chong）郑重（chong），
我们今天念郑重（zhong）郑重（zhong）意思是一样的，所以郑声，是
指的这个人语言重复，声音低微，反反复复就是那么一句话，这是一个
正气虚衰、心神失养的一种表现，所以郑声属于虚证。“直视，谵语，喘
满者死，下利者亦死”，直视是肝肾阴精被伤，目精失养的表现。我们在
前面已经提到过这个症状，肝肾阴精被伤，目精失养的表现。谵语是阳
明燥热内盛，喘满是肺气上脱，这样一个证候。
直视是肝肾阴精被伤，喘满是肺气上脱，又有谵语这样一个邪气盛，
正衰邪实，所以预后不良。如果出现了下利，这是中气衰败，当然预后
不良，所以说“下利者亦死”。这一条告诉我们应当记住的是郑声见于虚
证，谵语见于实证。
下面看211 条，“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，
脉自和者不死。”这里所说的谵语有的注家认为是个虚证，看原文的释义，
阳明病属里热实证，证见谵语多由邪热炽盛扰乱心神所致，本条谵语则
属于虚证，由于汗为心之液，必得阳气蒸腾施化而始出，故发汗过多，
阴液走泄，阳气外亡，导致心气散乱，神明无主，故发谵语，所以这是
谵语属虚证的表现，对于这样的虚证，预后怎么样呢，所谓脉短是上不
及寸，下不达关，这是真阴耗伤，脉道不能充盈的表现，所以预后不良。
“脉自和”提示了病情仍有生机，所以预后还好，当然对于这条呢，
注家也有不同的看法。有的人认为这是正衰邪实，认为这个谵语也属于
实证。这两种不同的意见，我们讲义上都提到了，供大家参考。
后面三条原文，201，245，246 都属于自学的原文，大家结合讲义
上的注释看一看就可以了。
我们讲义阳明病篇的最后一条，196 条，“阳明病，法多汗”，这句
话我在前面曾经重复过多少次，我们在这里才遇到，阳明病，理应当多
出汗，因为阳明病主要是里热里实的证候，阳明里热里实逼迫津液外越，
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第 46 讲 阳明发黄证、血热证、阳明病辨证
当然就是多汗的了，所以阳明里热里实证，以多汗为主要特征，“反无汗，
其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”为什么阳明热证、阳明实证反而
没有汗呢？这是因为津液已伤，化源不足，汗出无源，所以才导致没有
汗。
出汗本身是为了散热，现在没有汗，热就散不出去，热郁在肌肤，
就出现了“如虫行皮中状”，实际上就是皮下有蚁走感，蚂蚁的蚁，这是
由于热郁肌肤所造成的一种异常感觉，遇到这种情况，这种情况没有汗，
你千万不要再发汗，你应当用养阴、生津、清热的方法来治疗。这给我
们提供了在临床上遇到皮肤有蚁走感的时候，我们看一看他是不是阴虚，
是不是有热郁肌肤而不得外达。
阳明病是应当多汗的，那么阳明无汗见于什么证候呢？
一个是阳明无汗，见于寒邪闭于阳明经表，还记得吗？“葛根浮长
主阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”。所以对
于阳明病来说，阳明经表被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁，可以是无汗
的。
阳明无汗，可以见于阳明的湿热发黄证，那是湿热互结，热不得外
越，是阳明病，但是湿热互结，热不得外越，可以无汗，有的可以见到
但头汗出，有的呢，连头上也没有汗。
阳明无汗的第三个症状就是热盛伤津，汗出无源，也就是我们现在
讲的 196 条，热盛伤津，汗出无源，所以热郁于肌肤见到身上痒，或者
说身如虫行皮中状。
这是阳明无汗的三种情况，我们在临床应当注意，这样的话，阳明
病篇的内容我们就谈完了，我们学习阳明病，主要学它热证和实证。热
证热在上焦的，我们用栀子豉汤清宣郁热；热在中焦的，我们用白虎汤
来辛寒折热，或者用白虎加人参汤辛寒折热兼以益气生津；热在下焦的，
和水相结，又伴有下焦阴伤的，我们用猪苓汤来清热利水育阴。
当阳明热盛伤津，津伤化燥，因燥成实而出现阳明腑实证的时候，
如果阳明腑实证是以热盛为主的，我们用调胃承气汤；阳明腑实证以腑
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郝万山讲伤寒论
气不通为主的，我们用小承气汤；阳明腑实证热也盛，腑气也不通的，
我们就用大承气汤。当阳明胃热盛而脾阴虚，脾不能把津液还入胃肠道，
出现了小便数多，大便硬结，我们把它叫做脾约证，治疗用麻子仁丸滋
津润燥，润下。如果是在一个外感病的病程中，在治疗的过程中伤了人
体的津液，津枯便结，在这种情况下，没有全身的毒热症状，只是大便
到肛门，想解而解不出来的时候，我们就用蜜煎方来导便，来通便，也
可以用猪胆汁来灌肠。当阳明之热和阳明久有的瘀血相结的时候，我们
把它叫做阳明蓄血证，这也属于阳明实证的范畴，它的临床特征是，其
人喜忘，屎虽硬，反易解，其色必黑，我们可以根据具体情况，在《伤
寒论》中用了抵当汤，我们根据情况也可以用抵当汤。
阳明实证也是我们学习的重点。
阳明变证我们主要重点学的是湿热发黄，阳明之热和太阴之湿相合，
湿热郁阻体内不得外越，不得下泄，阻遏肝