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枳实、厚朴先煮，“去滓，内大黄”，大黄后下，“更煮取二升”，再去掉
药渣滓，“内芒硝，更上微火一两沸”，芒硝很容易溶解于水，不用多煮，
放上去之后，在火上开上一两开就可以了。“分温再服”，就是分两次吃，
“得下，余勿服”，如果大便通了，就不要再吃了。所以这张方子，大黄
是后下的，起到泻热通便的作用。
大承气汤适应证的原文，我们这节课讲不完了，由于时间已经到了，
我们这节课就到这里。下课以后，大家结合三承气汤适应证鉴别比较表，
再回去复习一下有关三承气汤适应证的原文，看看能不能够把这三个承
气汤应用的关键问题抓住，今后学会使用它。
今天的课就到这儿，谢谢大家。
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郝万山讲伤寒论
第43 讲 阳明腑实证（3）、脾约证
大家好，我们上课。
我们上次课以表解的方式跟大家作了三承气汤的鉴别比较，随后呢
我们又跟大家学习了调胃承气汤适应证的原文，小承气汤适应证的原文，
最后谈到了大承气汤适应证的一条原文，我们接着上次课往下看大承气
汤适应证的原文。
请大家打开讲义111 页，看倒数第二行，“伤寒，若吐若下后，不解，
不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，
若剧者，发则不识人，循衣摸床、惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩
者死，微者，但发潮热、谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。”
这是第212 条的内容。
伤寒是一个外感病，或者用过吐法，或者用过下法以后，病没有好。
这个“不解”不是指的太阳表证没解，而是指的这个病没有好。
下面见到一些什么样的症状呢，“不大便五六日，上至十余日”，这
就提示了有阳明里实的症状之一。“日晡所发潮热”，这个症状我们已经
多次解释过了，这是阳明燥热内盛，热邪内敛，在平常情况下不能够发
出来，所以平常可能不发热或者发烧比较低，在下午3 点到5 点的时候，
古人把它叫作日晡，“所”呢是指前后左右，在日晡前后也就是申时前后，
定时的发热，像江河湖海的涨潮退潮一样，所以把它叫做潮热。就因为
这个时候，阳明经的阳气最旺盛，正邪斗争最激烈，所以发烧就比较高，
因为这是里热证，不存在着寒邪伤表阳，温煦失司的问题，所以它不恶
寒，不仅不恶寒，还可能反恶热。
“独语如见鬼状”，这就是谵语。“若剧者，发则不识人”，这正是热
盛神昏的表现，或者后世温病学家所说的热陷心包的特征。“发则不识人”
是热盛神昏。“循衣摸床、惕而不安”，“循衣摸床”是热盛伤津，津竭正
衰，津液耗伤之后正气虚衰的一种表现，出现了一种热盛躁扰不宁的特
征。“惕而不安”是精神失养。“微喘”是阳明里实迫肺，肺气上逆。“直
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第 43 讲 阳明腑实证（3）、脾约证
视”是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采，这是阳明燥热下伤肝肾之阴，
肝肾阴精被伤，目睛失养的表现。
下面呢“脉弦者生，涩者死”，这个弦和涩是相对应的，涩脉提示了
真阴已经耗竭，所以预后不良，脉还能够弦而不是涩，那提示了真阴还
没有耗伤，所以它的预后还可能会好。“微者”就是证候轻一些的，“但
发热谵语者”，只是有发潮热有谵语的，那就用大承气汤来治疗，严重的
他认为用大承气汤治疗，它的疗效就可能把握不大，所以严重的，他没
有说用大承气汤来治疗，他只是说阳明腑实证轻一些的，只是发潮热和
谵语的用大承气汤来治疗。“若一服利，则止后服”，只要吃了一次，大
便通了，那就是中病即止不可泻下过头。
我们讲义上在这个条文里头附了一个参考资料，参考资料有一个医
案记录2，就是112 页，我们读一下这段原文，“江××，男，28 岁，农
民，于 1961 年 9 月 16 日初诊，突发腹痛腹胀，呕吐已一天，不发热，
不恶寒，不能食，腹胀痛拒按，西医协助会诊，肠鸣音亢进，可闻到气
过水声，腹部透视，中腹有两处较大液平，结肠充气，白细胞12000/mm3，
中性 70％，印象：肠梗阻，建议先服中药，舌苔黄厚，脉沉滑有力，二
日未解大便，小便短赤，阳明腑气不通，可下之。下面用的这个方子，
基本上是大柴胡汤加味，我正在想问大家，这个病例放在这里，这个病
例能诊断为阳明腑实证不能？我们有同学说了，不能诊断为阳明腑实证，
为什么？它没有全身热盛的证候，所以这个单纯性肠梗阻，充其量你只
能诊断为它是个杂病的实证的腹满，所以要举典型的阳明腑实证的病例
的话，你不能举它，这只能是大承气汤另外的适应证。这是大承气汤可
以用于治疗单纯性肠梗阻，单纯性肠梗阻它属于杂病，它不属于热证，
所以不能够诊断为阳明腑实证。
这之所以读这个病例就是提醒大家，不要把肠梗阻当成阳明腑实证，
因为它没有全身毒热的症状。当然另外一种情况例外，就是那个绞窄性
肠梗阻，伴有肠壁血液循环障碍的，甚至伴有肠壁坏死，已经有了全身
中毒症状了，那个时候你可以诊断为阳明腑实证，当然那个时候已经不
能够用下法了，肠壁已经坏死了，泻下就会导致肠穿孔，那就会导致死
亡，后面张仲景会说，肠梗阻都是以呕吐为主要表现的一个症状，除了
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郝万山讲伤寒论
腹满、腹痛以外，以呕吐为主要表现的，所以后面张仲景会说，“其人呕
多，虽有阳明病，不可下”，那就是指的刚才这种绞窄性肠梗阻，肠壁循
环障碍，甚至伴有肠壁坏死，已经有了发烧，可以诊断为阳明腑实证，
但是因为它有明显的呕吐，不能够用下法。
这是后话，我们以后再谈。
下面看第 241 条，“大下后，六七日不大便”，不大便，这是一个症
状，“烦不解”，这是有里热，“腹满痛”这是有里实热，“此有燥屎也”，
这就是有燥屎。可见张仲景诊断有燥屎，他的根据是什么？他的根据是
症状，有不大便、有烦不解、有腹满痛，这就是有燥屎，因此燥屎这个
词，看起来它不是指的说，张仲景有透视功能，直接看到了这个人肠管
里有屎球，不是这个意思，而是他通过症状判断，这就是燥热阻结的比
较重了。为什么下后还有燥屎，这是因为，“所以然者，本有宿食故也”，
之所以有这样的情况，是因为病人原来有食积内停，现在又得了阳明腑
实证，泻了一次之后，它的实邪没有完全排泄干净，所以下后不解可以
再下。
前面说“若一服利，则止后服”，这是常规的情况，吃了一次药，大
便通了，症状都缓解了，当然后面就不要再吃了。这里说下后可以再下，
是因为它症状没有缓解，下后仍然有不大便，仍然有烦不解、仍然有腹
满痛。
汗后可以再汗，下后可以再下，和那个“得汗后，止后服”和这个
“得下后，止后服”完全是根据具体情况下具体处理的，所以我们学习
的时候，我们在临床应用的时候，也应当灵活对待。我们在太阳病篇不
是学过嘛，伤寒发汗已解，半日许复烦（脉浮数者），那么可以再发汗，
宜桂枝汤吗，那是汗后可以再汗。我们学 241 条是下后可以再下，这样
就提示我们在临床上，应当灵活对待。治疗以后，根据随后的临床现象，
来确立新的处理方法。
242 条“病人小便不利”，这是津液被伤了。“大便乍难乍易”，大便
难是燥热阻滞，大便易是燥热下迫。这个燥热下迫的概念我们上次课在
讲那个表的时候已经提到。
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第 43 讲 阳明腑实证（3）、脾约证
阳明燥热损伤津液的途径有三个，一个烦热逼迫津液外越表现为汗，
第二个燥热逼迫津液偏渗表现为多尿，第三个烦热逼迫津液下泄表现为
下利，这个下利拉的不是粪便而是肠液，肠液分泌多，也是机体排除邪
气的一种表现方式，所以这里的大便难呢，是燥热阻结，这里的大便易
呢，是燥热下迫，是津液下泄，所以它解大便就比较容易了，还没有达
到那个下利清水、色纯青的地步，因此大便乍难也是燥热，大便乍易也
是燥热，这真是成也萧何，败也萧何。“时有微热”就是微有潮热，时就
是定时，定时有微热，那不就是微有潮热吗？它潮热不严重。“喘冒不能
卧”，这是燥热上攻，肺气上逆，就可以出现喘，冒呢是头晕目眩，那是
燥热上攻，清阳被扰。所以仲景就凭上述的小便不利，大便乍难乍易，
时有微热，喘冒不能卧，这些症状来判断是“此有燥屎也”，说这是有燥
屎，用大承气汤来治疗。这又证明，它判断燥屎是根据病人的临床症状。
下面我们看第252 条，“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里
证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”一个外感病，
六七天的时候，病情当然就容易发生变化了，“目中不了了，睛不和”，
有的注家说目中不了了是视物不清楚，那就应当是病人的一个主诉症状，
病人说大夫我看东西不清楚，你看看书上这五号字，我怎么看不见。现
在这个病人已经发展到眼睛都呆滞凝视无神的状态了，他还能够主诉说
大夫我看东西不清楚这样的话吗？所以我觉得，目中不了了不是病人的
一个主诉症状，而是医生看到的一个客观现象，是他两目呆滞凝视无神，