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机体排热的一种表现，和那个自汗出是一样的，和多汗是一样的，只不
过这种下利清水、色纯青丢失了大量的肠液，特别容易导致电解质的紊
乱，因此它的预后，亡阴失水是显然易见的。所以在《伤寒论》中，把
它当作一个下焦阴伤、亡阴失水的重证，后世医家把它叫做热结旁流，
有的老师把它叫做上结下流。我想这个结字我们不用，而是燥热内盛，
逼迫津液下泄，它就会表现了下利清水、色纯青，或者表现了下利，像
小承气汤这个下利，也是燥热逼迫津液下泄，迫使肠液分泌增加把这些
东西排出去，那么这就是下利。
有的人说调胃承气汤适应证就是没有大便，小承气汤适应证就是大
便成硬条，大承气汤的适应证就是大便成屎球。你粗的一听，好像有道
理，从大便的性状来描述，三个承气汤适应证中燥结的不同程度，可是
仔细一想，大便没有排出来的时候，你怎么知道是屡屎条呀还是屎球呀，
你用了承气汤泻下，排出来之后，那干稀夹杂一块下来了，病人拉的全
是稀的东西，你怎么判断它是屎球还是屎条呀？所以这个方法，不是鉴
别临床使用三个承气汤的方法，而仲景这里提到不大便也罢，大便硬也
罢，有燥屎也罢，不应当是批是具体的大便的性状，而应当是指的燥热
的程度，燥结的程度，我们就是根据全身的症状来判断它。
《伤寒论》中的大便硬，有燥屎，不大便，只是讲它燥结的程度，
有轻重的差别。
三承气汤的鉴别，我们还没有讲完，我们休息一会儿继续讲。
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郝万山讲伤寒论
第42 讲 阳明腑实证（2）
大家好，我们上课。
我们上次课讲到了阳明实证，阳明实证中的阳明腑实证，也就是三
承气汤证。
构成三承气汤一定有两组证候，一组是全身毒热内盛的证候，一组
是腹部的实证体征。如果只有热盛，而没有腹部的实证表现，那我们充
其量只能诊断为阳明热证，如果只有腹部的实证表现，而没有全身热毒
内盛这样的证候，我们充其量只能诊断为杂病的实证的腹满，而不能说
它是阳明腑实证。所以要诊断为阳明腑实证的话，必须热盛的症状和腹
部的实证表现，两组症状都存在。
三承气汤的适应证在《伤寒论》的书中条文非常散乱，涉及到的条
文也非常多，我们学习的时候不便于归纳总结，所以我在这里给大家列
了一张表。
上次课我们从全身热盛的证候和腹部的实证表现，一一把三个承气
汤的适应证作了对照。全身热盛的证候，包括身热，汗自出，不恶寒反
恶热，还有精神神志症状以及一些其他的症状。从发热来讲，由白虎汤
适应证的，或者说白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热，到调胃
承气汤适应证的蒸蒸发热，到大承气汤适应证的日晡所发潮热，这是热
邪由弥散到内剑的不同阶段。所以你看到一个高热的病人，那你就琢磨
琢磨他的热邪是弥散的呢还是内敛的，是弥散到内剑的中间阶段呢，还
是完全已经内收内敛，已经出现了典型的大承气汤适应证的日晡所发潮
热，然后你再决定用白虎汤清热，还是用调胃承气汤泻热，还是用大承
气汤泻热通腑。这是从热的角度来说。
从汗出的角度来说，三个承气汤的适应证都有多汗，只不过是大承
气汤的适应证已经到了阳明腑实证的后期，全身津液有所耗伤，化源不
足，所以他全身的多汗的症状可能表现得不特别突出，但是有明显的手
足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。这是阳明燥热逼迫津液外越的一种
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第 42 讲 阳明腑实证（2）
特别的表现。
三个承气汤证都是里有热而表无寒，所以它们都是但热而不寒的。
三个承气汤的适应证都有精神神志症状，这是由于阳明经别上通于
心，当阳明实热内盛的时候，阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和
心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主语言的功能失常，就可以出现
谵语。而在大承气汤的适应证中，精神神志症状最重，以致到了独语如
见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安，这已经是热盛神昏的一种表现
了。
至于其它症状，大承气汤的适应证包含的其它症状还比较多，那是
阳明燥热迫肺可以见到喘，阳明燥热循径上扰清窍，可以出现头晕目眩，
阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精不足，目睛失养可以出现目中不了了，
睛不和，直视。上述的症状我们在上次课说了，这只是全身热盛的证候，
如果要用承气汤的话，必须结合腹部的实证表现。
从腹部的实证表现来说，调胃承气汤适应证是最轻的，大承气汤的
适应证是最重的，而小承气汤的适应证是腑气不畅、腑气不通的症状，
要比调胃承气汤适应证要明显得多。因此我们觉得调胃承气汤的适应证
是以热胜为主，而小承气汤的适应证是以腑气不畅为主，而大承气汤的
适应证既有热盛又有腑气不畅，两者都重。这样我们在临床上用这三个
方子，就容易区别得比较清楚，是泻热的就用调胃承气汤，是通便的就
用小承气汤，是既泻热又通便的就用大承气汤。
张仲景非常清楚这三个方子的区别，所以我们在太阳病篇讲到桃核
承气汤的适应证，它是治疗太阳蓄血证，血和热刚刚开始凝结，热重而
且热势比较急，瘀血刚刚形成的证候，那我们用的治疗原则是什么呢？
泻热为主，兼以化瘀。你看张仲景泻热用的什么方子啊？桃核承气汤里
头的基础方是调味承气汤，加桃仁来化瘀，加桂枝来开结，所以仲景非
常清楚桃核承气汤是泻热为主，兼以化瘀，必须用调胃承气汤泻热为主。
后面我们会提到一个麻子仁丸，实际上这个方子，大家在中药和方
剂里都学过，麻子仁丸是通便的，那是治疗小便多，大便干燥的，全身
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郝万山讲伤寒论
的毒热症状非常不明显。通便为主的麻子仁丸它是什么药物组成的呢，
二仁一芍小承气，麻子仁、杏仁两个仁，一个芍就是一个芍药，养血滋
阴，再配合小承气，所以麻子仁丸是通便的。由此我们可以清楚的知道，
张仲景用了调胃承气汤重在泻热，而小承气汤重在通便。
后世温病学家在调胃承气汤的基础上，有不少加减方，像增液承气、
导赤承气等等，而温病学里用谓胃承气不在于通便，而在于泻热，泻毒
热，所以温病学里用谓胃承气的机会是非常非常多的。
下面我们谈到了阳明腑实证三个承气汤证的大便的情况。调胃承气
汤适应证提到了不大便，就是不下，小承气汤适应证提到了大便硬，大
承气汤适应证提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎，应当说它不是
指的大便的性状，因为大便没有排出体外的时候，我们不知道它是什么
样的性状，而应当是指的燥结的程度。大承气汤有燥屎，大承气汤证有
燥屎，它当然燥结的程度最重。小承气汤适应证中大便硬，代表燥结的
程度已经不轻了，但是不如大承气汤适应证重，而调胃承气汤它只是说
不吐、不下，没大便，它并没有说有燥屎啊，大便硬啊，说明它主要是
热盛大便燥结的程度还不明显，所以以此来提示这个病的病性，而不要
把它理解成具体的大便的性状。
过去有一位老师讲课，说大承气汤适应证的屎球啊，张仲景说五六
枚，张仲景原文中确实有燥屎五六枚这样的话，到时我们看原文的时候
再谈怎么理解它，说大承气汤适应证的大便就像屎球一样，就像粪球一
样，粪蛋儿一样，解到便盆里叭叭有声，拿脚都踩不破的。
我想他是一种想像，他不可能去踩粪球能不能踩破，实际上用了大
承气汤以后，不管是屎球还是屎条，都是干稀夹杂排出来了，你怎么能
找得着屎球呢。因此这里我强调它不是指的大便的性状，而是指的燥热
阻结的程度。
在小承气汤适应证中有下利，在大承气汤适应证中有自利清水、色
纯青，或者大便乍难乍易。这个大便乍难乍易是什么回事呢？这个下利
是怎么回事？
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第 42 讲 阳明腑实证（2）
前代的医家说这叫热结旁流，现在有人说这叫上结下流，我过去讲
课的时候就讲到过上结下流，我今天不用这样的词汇，我只是觉得燥热
逼迫津液可以外越，使皮肤这个半透膜通过出汗的方式，来散热来排毒，
燥热逼迫津液也可以通过下泄，利用肠道的半透膜分泌大量的肠液，来
达到排热，来达到泄毒的效果，应当说这是机体自己排泄毒热的一种方
式。
我们热了，吃刷羊肉，吃水煮鱼，又热又辣，那是体内热量增多了，
那你这个热怎么散呀，我们每个人自个会出汗，出汗本身就是散热，就
知道他体内代谢旺盛了，产热增多了。
同样的道理，体内热盛的时候它就可能使肠壁的半透膜来通过分泌
大量的肠液排泄体内的毒热，因此排出来以后，就是下利清水、色纯青。
但是这种伤津耗液的程度比出汗更严重，因为肠液含有大量的电解质啊，
很快会导致亡阴失水，导致电解质的紊乱，所以到了少阴病篇，由下利
清水、色纯青，心下必痛，急下之，要大承气汤，要急下阳明以救少阴。
所以下利清水、色纯青的这种证候是伤阴最严重的。
好，我们接着往下谈。
阳明燥热伤津，逼迫津液外越，逼迫津液下泄是下利，它还�