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津气两伤的证候还提到了两个类似于虚像的证候，这就是“时时恶风，
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郝万山讲伤寒论
或者背微恶风寒”。这一方面是由于大汗出的过程中，腠理开泄，汗孔开
张，经受不起外来风寒邪气的吹袭，这叫不胜风袭，同时也是因为热盛
耗气、气不固表的表现，治疗用白虎加人参汤，辛寒折热兼以益气生津，
这是我们上次课讲到的最后的内容。
我们说白虎加人参汤这张方子，在临床上，在外感热病的病程中，
凡是病程进入胃热弥漫、津气两伤的时候，可以经常用得到它。就是在
杂病中，或者是糖尿病，或者是尿崩证，或者是神经性多饮多尿证，或
者是甲状腺机能亢进，或者是高血压等等，这些病证只要见到病机是阳
明胃热盛而津气两伤的，我们都可以用白虎加人参汤来治疗。我们把它
加减化裁治疗过糖尿病，改善某些症状，降低血糖有一定的疗效。但是
辩证一定有个前提，是胃热胜的津气两伤，用它治疗神经性多饮多尿证，
我们上次课的最后谈到了那个病例，用它治疗过神经性多食证。
现在有些小女孩减肥，减着减着就越来越瘦，然后瘦到闭经的程度，
她的能量不能够支持她的精神状态，产生了生理上的障碍，注意力不能
够集中，学习能力下降，胆子小，然后心理上出现了种种的多疑，甚至
精神忧郁。
这些精神症状怎么产生的，就是她的能量不足，连她的形体都养不
过来，“阳气者精则养神，柔则养筋”，形体不能养，精神也不能养。所
以我常常给这些减肥减得过度，造成了体重下降、闭经的这些孩子说，
我说有体才能有魄，体魄体魄，你有健康的体魄，你才能有健康的精神
状态。你之所以出现这样精神、心理上的障碍，是因为你的身体体质太
差了，不能够提供身体基本的需要，更不能够营养你的精神。然后给她
治疗了一段时间以后呢，就出现了神经性多食证，吃得很多很多的，当
然要迅速胖起来也是不行，这个时候也需要治疗，我一看是胃火太盛了，
舌红口渴，吃得很多，她叫暴食，这种孩子说我过去是厌食，现在成了
暴食了，两个极端。对于这些暴食的孩子，有时候她确实是舌红、口渴、
舌上有小红点，我就开始给她用白虎加人参汤了，这是有效的。我也用
过它治疗尿崩证，应当说治疗尿崩证在某一个阶段，可能暂时的稍稍的
改善一点症状，但是不能够达到理想的疗效。
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第 41 讲 阳明腑实证（1）
所以有些病证，有时候中药也不能够完全解决问题，这个也是我们
应当客观注意的。
这是我们谈到的阳明热证热在中焦的。
下面我们谈阳明热证热在下焦的证候，讲义的第107 页，原文的 223
条，“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之。”223 条是
接着 222 条来的，“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”而
222 条是接着我们 103 页的221 条来的，连如三个“若”字，221 条大家
还记得，“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶
寒，反恶热，身重。”这样一个阳明经脉有热的证候，若下之，第一个症
状是“胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”第
二个就是 222 条，“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，第
三个就是 223 条的“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之”。
连用了三个“若”字，提示了阳明经脉有热，误下以后，造成的上中下
三焦的热证。
上焦的讲完了，中焦的讲完了，我们就谈下焦。
这里的脉浮发热，不是主表，而是主里热，里有热，这是阳明经热
误下以后，使热邪进入下焦，这个脉浮主热，我们已经是多次遇到了，
“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”那个浮
脉主热；“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎加人参汤主之。”那
个浮脉主热；“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，
那个浮脉主热；我们现在谈到的“脉浮，发热”，这正是热入下焦里有热
的表现。下焦是水液代谢重要的场所，热入下焦必然要和水邪相结，因
此形成了水热互结的证候，水热互结，津液不化，津液不能化生，水液
不能变成津液，结果就出现了渴欲饮水。渴欲饮水除了水热互结，津液
不能化生的因素之外，也有误下伤阴的这种因素在内。因为这个病的来
路，是个阳明经脉有热，误下容易伤下焦的阴液，误下伤阴，阴液被伤，
津液不足也会有口渴，所以这个口渴的病机是双重的，既是水热互结，
津液不化所造成的，也是误下以后下焦阴伤，津液不足的反应。小便不
利，这是水热互结，气化失司，排除废水的功能发生了障碍。
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郝万山讲伤寒论
但是我们应当特别注意的是，猪苓汤适应证中的小便不利和五苓散
适应证的小便不利是不一样的，五苓散证的小便不利就是尿少，而猪苓
汤证的小便不利，因为它是水热互结，所以它是小便短赤、尿道涩痛，
甚至有尿频、尿急、尿痛这样的泌尿道刺激症状，这是因为它有热的缘
故。猪苓汤的适应证，在少阴病篇还有一条，在少阴病的那条，除了提
供了“渴欲饮水，小便不利”，这两大主证之外，还提到一个主证，就是
“心烦不得眠”，我们把少阴病篇那一条和我们现在所学的223 条结合起
来，猪苓汤适应证的主证是三大主证，水热互结，气化不利，主出现小
便不利；水热互结，津液不化，又有阴伤津液不足，所以就出现了渴欲
饮水；有阴虚就有火旺，阴虚火旺，心肾不交，所以就出现了心烦不得
眠，治疗用猪苓汤，育阴清热利水。
猪苓汤这张方子，用了猪苓、茯苓、泽泻来淡渗利水，用了滑石来
滑窍清热袪湿，它特别有改善泌尿道刺激症状的功效，滑窍清热袪湿，
它有利窍的作用，阿胶来养阴，养肾中之水，养肾中之阴，所以针对阴
虚而水热互结的证候，应当有很好的疗效，我到少阴病篇的时候，还会
提到猪苓汤的适应证，到时候关于猪苓汤的临床应用，我们和少阴病篇
的那条相结合起来，再综合讨论它的主证、副证、临床应用，在这里我
们只是这样简单提一提就可以了。
下面 224 条谈的是猪苓汤的使用禁忌证以及和中焦胃阴不足，胃中
津液不足的口渴相鉴别。“阳明病，汗出而渴者，不可与猪苓汤。”汗出
多是里热盛，逼迫津液外越的表现，所以这个热是胃热弥漫，这个口渴
是胃热津伤，应当用白虎汤或者是白虎加人参汤来治疗，这是热在中焦。
热在中焦当然不可与猪苓汤。为什么？“以汗多胃中燥”，汗多以后，伤
了津液，胃中津液就不足，这就叫胃中燥，“猪苓汤复利其小便故也”而
猪苓汤是利小便的一个方子，如果热在下焦，热和水相结的话，用猪苓
汤是可以的。热在中焦，而热伤津液的口渴，它没有水结，而只有热结，
那是不能够用猪苓汤的，你用猪苓汤再一利小便，就更伤津液。所以这
一条，一方面提示中焦胃热津伤的口渴要和下焦水热互结的口渴相区别，
另一方面提示猪苓汤是个利尿的药。
这样的话关于阳明热证的三个证候，我们就谈完了。热在上焦的用
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第 41 讲 阳明腑实证（1）
清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折热法，热在下焦的用清热利水育阴法。
柯韵柏把这个方法叫做阳明病的“起手三法”，就是治疗阳明病最开
头开始入手的时候就有三种方法。这个问题我在前面多次提到过，上焦
的离表近，所以用清宣法，让它从上走，中焦的离上面也不近，离下面
也不近，只能用辛寒折热法，直接在体内给它清除掉，而在下焦的用利
尿清热法，使热从小便走。
这就是中医给出路的方法，也是中医因势利导的方法，所以这种方
法非常值得我们学习。
关于阳明热证，我们就谈完了，下面我们就谈阳明的实证。
阳明实证的第一组证候是阳明腑实证，阳明腑实证的成因是什么？
它是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和阳明糟粕相结，这样就形
成了阳明腑实证。因为有热，它就要伤损津液，这叫热盛伤津，津伤了
之后，当然就容易化燥了，津液不足当然就干燥了，这叫津伤化燥，因
燥成实，你想消化道的内容物已经非常干燥了，就容易形成有形邪气的
留滞，这就叫因燥成实，所以邪热和阳明糟粕相结，就造成了阳明腑实
证。
它的证候特征必须有两个条件，要诊断阳明腑实证的话必须具备这
两个特征。一个是全身毒热内盛的证候，没有这个条件，没有里热盛，
你不能诊断阳明腑实证；再一个条件是腹部的实证表现，腹部的实证表
现包括腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹胀满疼痛拒按，也包括了不大
便这样一组证候，所以这两组证候必须同时存在，你才能够诊断阳明腑
实证。如果只有第一组证候，全身毒热内盛，或者说全身热盛，我在这
里用了一个毒，也可以不用这个毒字，或者说全身热盛，如果只有全身
热盛，而没有腹部的实证表现，那充其量你只能诊断为阳明胃热弥漫证，
不能诊断为阳明腑实证；如果没有第一组证候，没有潮热、谵语、大汗
出，没有这些症状，而只有腹部的实证表现，肚子胀，按之疼痛，那你