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大家可能要问到，说太阳病篇就有一组栀子豉汤的适应证，在阳明
病篇热证又有栀子豉汤证，这算太阳病的变证呢，还算是阳明病的热证
呢？实际上如果病是由太阳来的，那可以看成是太阳病误治以后的变证
之一，如果病是由阳明经脉有热而来的，那可以看成是阳明的热证就可
以了。
当然也有人认为，这是阳明经热误治以后的变证，不能归属于阳明
热证，这个说法也可以，问题是它是写在阳明病篇的，我们把它归属于
阳明热也未尝不可。既然热在上焦，当然在治法上和治疗太阳病变证中
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第 40 讲 阳明热证
的热郁胸膈证是一样的，用栀子豉汤来清宣郁热。
接着看 228 条，“阳明病，下之，其外有热，手足温。”这里所说的
阳明病，还是 221 条所以的阳明经脉有热，下之是误下，其外有热，就
是外面有身热，这个身热是太阳病呢还是其他病呢？没有头项强痛，所
以不是太阳病，有手足温，因为阳明主四肢，脾也主四肢，所以邪在阳
明可以见手足温，后面我们还会提到手足温而渴者是邪在阳明，在太阴
病篇也可以提到。“手足自温者，是为系在太阴。”所以见到手足四肢的
证候，常常归属于阳明或者太阴。但是在这里，这个手足温是阳明呢还
是太阴呢？其外有热，伴有身热，知道这是阳明，因为太阴病不发热。
手足温，伴有身热的是病属阳明，手足温伴见口渴的是病属阳明。“不结
胸”，就是没有形成结胸证，言外之意，邪气没有和有形的病理产物相结，
而出现了郁热扰心的心中懊憹。同时还有饥不能食，饥不能食是一个什
么症状呢？就是有饥饿感但是不能够进食，胃有热则消谷善饥，这是大
家都知道的一句话，所以要是胃热盛，它真是消谷善饥，像甲亢的病人，
像某些糖尿病的病人，表现为多食，有的时候吃得多得让你非常害怕，
当然，还有的病人既不属于糖尿病，也不属于甲亢，也有多食。
有一个女孩，22 岁，她一次能吃一胳膊馒头。我不明白她说的一胳
膊馒头是什么意思，她的家长陪着她，一胳膊，我们东北那地方，蒸的
馒头都是方的，她从食堂买馒头，拿一个胳膊摞着这么一摞馒头，走回
宿舍一会儿就吃完了，所以这叫吃一胳膊馒头。我说可能吗？她说真是
可能，在当地检查没有查出毛病来，到哈尔滨检查也没有查出毛病来，
所以就来北京了，到协和医院检查，协和医院透视有个巨大的囊状的胃，
没有内分泌的问题，后来就住院检查，就看着她吃两斤肉、两斤米饭，
可是体重也不多。这个护士长特别有经验，说体重也不多，不见她排泄
的很多，吃的东西到哪儿去了，就发现她每次吃完饭半个小时左右，总
要上一趟卫生间。有一天护士长中午没有走，听见她在卫生间既不是大
便，也不是小便，而是一种呕吐的声音，当然这个声音也不重，她就是
吃完饭以后就全倒出来了，护士长就使劲敲这个卫生间门，把她给拽出
来了，说你给我说说，你到底是怎么回事，消化不了，你为什么还吃这
么多？这个小女孩的脸一下子通地红到了脖子根。她说，护士长我跟你
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郝万山讲伤寒论
说，我实在是没有病。没有病你为什么吃这么多来看病？说就是她们让
我来看病的，我起先到兵团的时候，就觉得兵团的馒头特别好吃，开始
我吃两个就吃饱了，第二天我觉得两个不饱，就加半个，第三天我觉得
吃 3 个才能饱，后来我感觉人生最大的享受，就是吃饱肚子。然后我有
了这个心理，我总是想把这胃吃得饱饱的，我就觉得心里特满足，后来
从 3 个加到 4 个，从 4 个加到 5 个，最后只能吃一胳膊馒头，我才觉得
心理上那种满足，我根本消化不了这么多饭，吃完了我再偷偷找一个厕
所，再把它倒出来，所以她完全是一个心理因素，这就叫神经性多食证，
协和医院就把它诊断为神经性多食证，西医大夫没有办法，你限制她饮
食她辗转反侧，坐卧不宁，一宿根本就睡不着觉，不能限制她饮食，后
来就找中医大夫看。
协和医院有我不少同学，不少学生，他们给我打电话，我说胃有热
则消谷善饥，你给她用大剂量的白虎汤，大剂量的苦寒药，让她再吃。
果然用了大剂量的白虎汤，大剂量的苦寒药，没有出一个礼拜，她什么
都吃不下去了，所以清胃热呀。以后这个病人的胃就慢慢慢慢地缩回去
了，很平安地出院了。
所以胃有热则消谷善饥。但是这里为什么饥不能食呀？这个热不是
胃中阳气真正的亢盛，像这个女孩是一种阳热的亢盛，舌红红的，口还
臭，你想她吃那么多口能不臭，跟她对话的时候，口臭喷人，一个22 岁
的女孩像这个样子，她就吃得太多，所以就给她清胃热，那么我们现在
讲义上所说的，这一条“饥不能食”，这个饥是有一种饿的感觉，是胃有
热的表现。但是这种热不是胃阳的亢盛，这种邪热不能够消化饮食，所
以不能食，所以病人就有一种嘈杂的感觉，“但头汗出者”，是热郁胸膈
中，热不得外越，所以身上没有汗，但是阳热上蒸，可以见到头部出汗。
我们在这里已经学过的方证中，有哪些方的证候是可以见到“但头
汗出”的呢，我们回忆回忆，一个是湿热发黄证，湿热相合，热不得外
越，阳热上蒸，见到但头汗出，身无汗，剂颈而还。还有一个大陷胸汤
证，也就是大结胸证，是水热互结，热不得外越，阳热上蒸，可以见到
但头汗出，再呢，我们在太阳病篇的火逆证中谈到，火邪伤阴内热证，
里有热要逼迫津液外越而为汗，但是因为阴已经伤了，化源不足，所以
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第 40 讲 阳明热证
身上没有汗，残存的津液，被邪热上蒸，而见到头汗出。现在我们遇到
的热郁胸膈证，或者说热在上焦证，由于热郁胸中不得外越，身上没有
汗，阳热上蒸，见到头汗出。
所以我们遇到一个头汗出的病人，我们就要想一想了，我们学习《伤
寒论》的时候，《伤寒论》的这种但头汗出见于哪个方证呢，而我面前的
病人符合哪个呢？符合哪个你就按照哪个证候去辨证，去用方。如果都
不符合的话，你看后世有没有专门论述但头汗出的这种证候的这种书呢，
他们是怎么治疗的呢？所以我们就是这样来学习 《伤寒论》中的内容的。
这样的话，关于阳明病热在上焦的证候，我们就谈完了。把第 221
条和第 228 条的症状综合起来，热在上焦，距热很近，所以用清热的方
法，用宣透的方法，这叫清宣郁热法。
下面我们看第二组证候，热在中焦，胃热弥漫证。
原文第176 条，“伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”
用的既然是白虎汤，白虎汤又是辛寒折热的一张方子，所以这里的脉浮
滑的浮，就不是主表的浮脉，而是主热的浮脉。
在《伤寒论》中主热的浮脉，我们学过“心下痞，按之濡，其脉关
上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”我们学过“小结胸病，正在心下，按之
则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”应当说确切的方证，我们现在遇到的
是第三次。浮主里热，而且这个里热没有和有形邪气相结，里热是弥散
的，所以它才能鼓动气血，使血管扩张，使气盛血涌，而表现了一个轻
取即得的脉象，但是重按滑数有力，仲景就把这种脉叫做浮滑，也提示
了里有热，所以脉浮滑提示热邪弥散周身、充斥内外的，或者叫做弥漫
周身，充斥内外，所以我们把这种证候叫做胃热弥漫证。
接着下面两个证候，“表有热，里有寒”，这显然是错简，里有寒不
应当用白虎，而且表有热，在《伤寒论》中只有表有寒的时候，也没有
表有热。明明知道这是错简，但是我们在写《伤寒论讲义》的时候，还
要根据它的原文照模样给它画下来，但是我们后人要给做一些解释。
有一个叫张绍祖的人，自称他是张仲景第46 代孙，他自称自己保存
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郝万山讲伤寒论
着一本书，是张仲景修改过第 12 稿的《伤寒杂病论》，也是十六卷。一
个自称自己是张仲景第46 代孙子的人，叫张绍祖，他保留着张仲景亲自
修改过第 12 稿的《伤寒杂病论》，怎么流传到今天的，咱们也不知道，
然后他就把这种书传给一个叫左盛杰的，左盛杰又传给一个叫罗哲初的，
然后就刻印发行，这就是我们今天看到的桂林古本《伤寒杂病论》十六
卷，这本书有一个最大的特点是，凡是在《伤寒论》中，像刚才这一条
不能够解释的，或者怀疑有错简的，在那本书里都修改得天衣无缝。那
本书里怎么说的呢，它说“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤
主之。”这么一修改，表无寒，表有寒是白虎汤使用禁忌证呀，表无寒就
是没有白虎汤使用的禁忌证，里有热是白虎汤使用的适应证呀，所以只
有适应证而没有禁忌证，当然要用白虎汤了，这个修改多么严丝合缝呀。
可是为什么当代的校刊家并不看重这个本子呢？一个是，这个故事
编得稍稍的有点离奇一点，第 46 代孙保存着张仲景亲自修改过的第 12
稿《伤寒杂病论》，再有一个，作为一个古籍的话，总有难以尽如人意的
地方，可是在这本书里，凡是在《伤寒论》中难以尽如人意、难以解释
的地方，它都改得特别好，所以这就觉得是后人经过精心学习之后修改
的，所以在校刊上，没�