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形成了阳明蓄血证，它们具体的治疗，我们在后面的原文中都可以提到，
下面我们就看《伤寒论》的原文。
张仲景为阳明病所写的概说，先看第 180 条，讲义的99 页。
“阳明之为病，胃家实是也。”这是阳明病的提纲。我们在讲“太阳
之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”的时候曾经提到，作为一经病的提纲，
应当提示两个问题：一个是提示这经病的主要证候是什么，第二个是提
示这经病的主要证候或者是临床特点，或者是病机本质，或者是临床表
现是什么。我们说太阳病以“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”作
为提纲，提示太阳病的主要证候是表证，而表证的主要临床特征是脉浮，
头项强痛而恶寒。我们按照这个思路来看阳明病的提纲，“阳明之为病，
胃家实是也”，那就是说胃家实是阳明病的主要证候，但是胃家实不是一
个病的临床表现，而是一个病机的术语，胃家是指病位在胃肠系统，这
就是我们在上次课概说中所提到的包括胃、大肠和小肠整个胃肠系统。
这个“实”字在一般情况下，一般的教材都根据《素问·通评虚实
论》里头所以的“邪气盛则实，精气夺则虚”，把这个实字解释成凡是邪
在阳明、邪气盛的证候都叫实，把胃热弥漫的证候，把胃热弥漫津气两
伤的证候，这是邪气盛，也叫实。把阳明腑实证、脾约证和津亏便结证，
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第39 讲 阳明病纲要
这当然也是实了，因为它不仅有热盛而且还有有形邪气像肠道的糟粕这
样有形邪气的存在，所以当然属于实证了。这是我们一般的理解“实”
是按照《素问·通评虚实论》中的这个“实”字的含义来理解的。
我想，我们读一本书，读一个人的著作，我们以这本书里用的这个
词的词例，用来解释它的含义，这是一种方法。我们在读《伤寒论》的
时候，我们以仲景用“实”字的词例来看看它，到底在什么情况下用“实”
字，我们是否看到他用“实”字的本来含义呢？我想这应当是一个读书
的方法。
这样的话我们就把《伤寒论》中 398 条所有涉及到所有见到“实”
字的这个词例都拿出来看一看。
首先是脉象，比方说第 240 条说“脉实”，第 245 条说“阳脉实”，
第369 条说“脉反实”，这个“实”字它不是指的邪气，它是指的脉象坚
实有力，按上它就有力量，那么它具体主什么病？你再具体看原文，起
码这个“实”字是指脉象的特征，是坚实按之有力的。
用这样的一个含义来解释胃家实的实，显然是不合适的。
第二种情况，在《伤寒论》中这个实字有时候当正气充沛、正气充
实来讲，比方说第 49 条“须表里实，津液自和，便自汗出愈”，这个“表
里实”是指的表里之气充沛，表里之气充实，是指正气的充实，不是指
邪气。第 278 条，说“虽暴烦下利日十余行，必自止，此脾家实，腐秽
当去故也。”这是一个什么证候呢？这是一个湿浊内盛的证候，它原本没
有下利，当脾阳、脾气恢复以后，驱除体内的湿浊邪气外出的时候，出
现了下利日数十行，其结果呢，把体内的湿浊邪气排出去以后，“必自止”，
这个下利就自然停止了。仲景解释它的原因的时候说“此脾家实”，说这
是脾阳、脾气充沛，脾阳、脾气恢复以后，脾阳、脾气充实以后，驱除
体内的腐秽邪气的一种表现，这个“实”字它也不是指的邪气，是指的
正气的充沛、正气的恢复。
第三种情况，仲景用“实”字是专指有形邪气，有形的病理产物，
像痰、水、饮、食积、瘀血，甚至包括虫积，这些有形的病理产物存在
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郝万山讲伤寒论
的时候，张仲景常常用到实。比方说 217 条，252 条，这都是大承气汤
的适应证，大承气汤的适应证是阳明之热和消化道的糟粕相结的热实证。
仲景说“里实”、“此为实”，用到过“实”字。第 70 条，第 105 条，调
胃承气汤的适应证也是邪热和阳明糟粕相结的证候，仲景也用到了“实
也”，“此为内实”，第 70 条说“实也”，第 105 条说“此为内实”。但是
在白虎加人参汤适应证的条文中和白虎汤适应证的条文中，从来没有用
到过“实”字，因为这两个方证有热邪，但是热邪还没有和消化道有形
的糟粕相结，在这种情况下仲景不用实。
我们在太阳病篇学过“结胸热实”，第135 条，为什么把它叫做热实
呢，因为它是热邪，和胸膈间的水饮邪气相结，已经有了有形病理产物
的存在，所以它叫实。“寒实结胸”，143 条，为什么用个实呢，因为那
是寒邪和胸膈脘腹的痰水相结，也有有形的产物，所以他也用个实。热
入血室证我们还没有提到，那是热和血相结的证候，热和血相结也有有
形的病理产物，所以在治疗热入血室证的时候，张仲景说“刺期门，随
其实而取之”。之所以在这里用个实，是因为它有有形的瘀血存在，瓜蒂
散证。我们在太阳病篇的最后提到的，说“此为胸中实”，也用个实字，
这显然也是指的有形的痰浊留饮，存留胸中膈上的证候，已经有了有形
的病理产物，所以他也用了实，由此可见，张仲景用“实”字指邪气的
时候，他是指的有形的病理产物的存在。如果没有有形的病理产物存在，
张仲景不用实，不仅不用实，甚至有时候还要用虚字，像我们在讲栀子
豉汤适应证的时候，它是无形邪热留扰胸隔，蕴郁心胸，轻的郁热扰心，
见心烦不得眠，重的心烦不得眠，出现反复颠倒，心中懊憹，张仲景把
这个烦叫做什么烦呢，叫做虚烦，所以“虚烦不得眠”，并不是指的正气
虚，而是指热邪没有和有形的病理产物相结。
我举这么多例子，只是给大家提供一种看书的研究方法和思路，我
们以仲景言释仲景义，就是用张仲景的话解释张仲景用这个词的含义，
说明什么，仲景用实就是指有形的病理产物。因此，“胃家实”我自己觉
得就是指的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，甚至包括阳明蓄血证，
指的是有有形的病理产物存在的这种阳明病。
作为一个提纲，我们不能要求它概括这一经的全部内容，因为提纲
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第39 讲 阳明病纲要
只要求它概括这一经病的主要内容就可以了，而阳明腑实证、脾约证和
津亏便结证、阳明蓄血证，这正是阳明病的主要证候。所以张仲景用胃
家实这三个字来说明阳明病的主要证候，也说明了阳明病主要证候的根
本病机，它完全可以作为阳明病篇的提纲，关于阳明病的总纲我们就谈
这么多。
下面我们看阳明病的病因病机，讲义第100 页原文第179 条。
“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：
太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、
利小便已、胃中燥、烦、实，大便难是也。”这条讲了阳明病的三种不同
来路，也谈了形成阳明病以后，所出现的各种结果。他问什么叫太阳阳
明，什么叫正阳阳明，什么叫少阳阳明，实际上他回答问题的时候没有
直接回答这些问题，而是回答的形成阳明病后的三个结果。
什么叫正阳阳明呢，原文没有回答。也就是阳明本经直接感受邪气
而形成的阳明病就叫正阳阳明。由少阳之邪不解，传入阳明，而形成的
阳明病就叫少阳阳明。由太阳表证不解，邪气传入阳明而形成的阳明病
就叫太阳阳明。应当是这样来回答。
形成阳明病以后，可以有胃家实，也就是我们前面所说的三个承气
汤的适应证。也可以有脾约，也就是阳明有热，太阴脾阴不足，脾不能
把津液还入胃肠道，使津液偏渗，出现了小便多，大便干燥，这也是阳
明病的类型之一。还可以有胃中燥、烦、实、大便难。什么叫大便难，
求之不得谓之难，就是想解又解不出来。我想这应当指的是津亏便结证，
大便阻结在肛门，想解又解不出来，这就是阳明津伤大便燥结的一种表
现，所以形成阳明病以后可以有脾约，可以有胃家实，可以有大便难，
这是阳明病的三种类型。
我们学这一条知道这三点就可以了，也就是阳明病的来路有三，阳
明病的结果也有三。但是不要理解成什么呢，太阳阳明者脾约是也，也
就是说由太阳邪气传来的阳明病就一定是脾约，不要这么理解。由太阳
传来而形成的阳明病，可以是脾约，可以是胃家实，可以是大便难；正
阳阳明也可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难；同样少阳阳
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郝万山讲伤寒论
明也可以是脾约，也可以是胃家实，也可以是大便难。我们应当这样来
理解这个条文。
这条条文不是重点，因为我们今天在临床上不再用太阳阳明、正阳
阳明、少阳阳明这样的词汇来命名阳明病，而这样命名也没有临床辨证
意义。我们知道《伤寒论》有这么一条就可以了，这是一个很一般了解
的条文。
下面181 条，“问曰：何缘得阳明病。”什么缘故得的阳明病呢？“答
曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属
阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”这一条是讲的太阳病或
者用了发汗、或者用了泻下、或者用了利小便，结果就造成了津液被伤。
“此亡津液”，亡者伤也，这就造成了津液被伤。津液被伤导致了胃中干