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办？清热利尿育阴。
从治法来看，热在上焦的用清宣法，给邪气于出路，使邪气从上面
走，从外面走；热在下焦的用清利法，清热利尿育阴，使热从下走，只
有热在中焦，上不着天，下不着地，宣也宣不走，利也利不走，那我就
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郝万山讲伤寒论
在中焦中和掉它，这叫辛寒折热。这就为后世医家治疗上、中、下三焦
的热证，提供了思路、提供了方法，也提供了方药。
提供了哪些方药呢？热在上焦的，清宣郁热，用栀子豉汤；热在中
焦的辛寒折热，或者辛寒折热兼益气生津，用什么？用白虎汤，或者白
虎加人参汤；热在下焦的用什么？清热利尿育阴，用哪个方子？用猪苓
汤。
他所提供的这三组方子，在临床上好用，尤其是他提供的热在上、
中、下三焦的这种治疗思路，上面的清宣，下面的清利，中间的就辛寒
折热来中和它，这个治疗思路，非常非常值得我们学习。
这是阳明的热证。
第三个是阳明的实证。
那么说到实证，我们把它分为两大类，一类是气分的实证，一类是
血分的实证。
五版教材并没有分气分和血分，我为什么分呢，因为太阳腑证，就
有气分和血分的分别。太阳的气分证是气化的不利，那就是太阳膀胱蓄
水证，治疗用五苓散，外疏内利，促进气化；太阳腑证的血分证呢，那
就是热和血结的蓄血证，治疗分别用桃核承气、抵当汤和抵当丸。
实际上阳明病也是这样，有病在气分的，有病在血分的。病在气分
的是邪热伤津，津伤化燥，因燥成实而造成的实证，所以阳明病腑证的
气分证，主要是实证。在实证里头有阳明腑实证，对于阳明腑实证大家
都非常熟悉，也就是三承气汤证。
阳明的实证除了阳明腑实证之外，还有什么呢？还有脾约证，胃阳
亢盛，脾阴不足，脾只能够把津液给输布走，而不能够把津液还入胃肠
道，结果出现了小便量多，大便干燥，这叫脾约证。脾约证也属于实证
啊。脾约证用什么来治疗？用麻子仁丸。
还有津亏便结证，这也属于实证，由于外感热病，热盛伤津，到了
后期，邪气已经去了，津液被伤了，或者在疾病的过程中用了多种治疗
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第38 讲 阳明病概说
方法，伤了人体的津液，津液伤了，大便干燥，最后粪便阻结在肛门那
个地方，想解解不出来，这个证候我把它叫做津亏便结证，治疗用蜜煎
方来导便，或者用猪胆汁来灌肠。
导便法和灌肠法，这恐怕是有文献记载的在世界医学史上最早的。
治疗的方药是蜜煎方和猪胆汁汤，蜜煎方是一个肛门坐药，是导便的，
猪胆汁汤是灌肠的，就是用猪的胆汁来灌肠。
仲景非常高明，猪胆汁是碱性的。你说接触到肠粘膜以后，这种碱
性的东西会刺激肠粘膜，所以他要加醋，中和这个碱，使它直到润肠通
便的作用，而对肠粘膜没有刺激作用。我现在不明白的是张仲景那个时
候，是用什么东西在灌肠，大家帮我想一想那个时候没有胶管，没有现
在我们灌肠用的胶管，你说自然界中有什么东西可以灌肠？大葱叶子
吗？竹管可以吗？哎，竹管可以，不过那个头一定要弄得非常光滑，免
得刺破肠粘膜。
气分证主要就是这三类，一类是阳明腑实证，一类是脾约证，一类
是津亏便结证。
血分证主要是阳明蓄血，阳明蓄血是阳明之热和阳明久有的瘀血相
结。也就是说这个病人，原来消化道就有瘀血，热和瘀血相结以后这就
形成了阳明蓄血证。当然它的临床特点和太阳蓄血不一样了，它的特点
是其人喜忘，健忘，是因为他久病有瘀血啊，新血不生，精神失养的表
现，还有一个就是屎虽硬，大便硬，因为它有热，其色必黑，因为它有
瘀血，反易解，容易解，不像那个阳明腑实证一样，大便解不出来。屎
虽硬，其色黑，反而易解，因为它是热和血相结，血液毕竟是阴性的物
质，它能够润滑，所以大便虽然是硬的，但是它容易解出来，这是阳明
蓄血证，《伤寒论》中提供的方子是抵当汤，不过我们在临床用的时候，
要根据情况来决定。
阳明实证有气分和血分之分。气分证有腑实证，有脾约证，有津亏
便结证，这是它的主要证候。血分呢，是阳明蓄血证，是血分之热和阳
明久有的瘀血相结，治疗用抵当汤。
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郝万山讲伤寒论
除此之外，阳明还有一些虚寒证。其实，在外感热病的病程中，本
身出现阳明虚寒证的机会不多，阳明虚寒证应当看成是属于杂病。平常
的胃家虚寒，它应当看成杂病放在这里，主要和外感热病的病程中所出
现的阳明的热证、实证相鉴别、相比较的，提示医生，你不要以为阳明
只有热证，只有实证，它还有虚证，它还有寒证，所以在辨证治疗的时
候，你应当仔细鉴别，不要用错药，所以阳明虚寒证的条文放在阳明实
证的条文之中，是给大家提高鉴别诊断的意识。
阳明病的变证，主要是阳明湿热发黄证。所谓阳明湿热发黄，是阳
明之热和太阴之湿相合。
这我们在讲大结胸证的时候，和湿热发黄相鉴别，曾经提到过。湿
热相合以后，热欲外越，因为受到湿邪的牵制而不得越，结果出现了身
无汗，但头汗出，剂颈而还；湿欲下泄，因为受到了热邪的牵制而不得
泄，结果出现了小便不利，小便不利是湿不得泄，身上没有汗是热不得
越，然后湿热郁蒸体内，阻遏气机疏泄，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不
能按照常规的途径排入肠道，逆流入血，泛溢肌肤，而发为身黄，这就
是阳明湿热发黄。
对于阳明湿热发黄，我们在治疗上基本是用茵陈蒿汤，清热利湿退
黄。
如果在治疗的过程中伴有中气不足，湿热未退，黄疸未消，又伴有
中气不足，茵陈蒿汤里面有大黄就不大好用，我们就改用栀子柏皮汤，
清利三焦，利湿退黄，兼以保护中焦脾胃。
如果在湿热发黄的病程中发生了外感，这个时候就用麻黄连轺赤小
豆汤，清热利湿退黄，同时兼以解表。这就是阳明病篇的治疗湿热发黄
的三个方证。
关于阳明病篇的情况就介绍这么多。我们休息一会儿之后，给大家
讲具体的原文。
好，这节课就讲到这，谢谢大家。
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第39 讲 阳明病纲要
第39 讲 阳明病纲要
大家好，时间到了，我们上课。
我们上次课，给阳明病篇作了一个大概的介绍。
阳明病的成因可以是阳明经脉直接感受外邪，也可以是邪由其它经
传来。阳明经脉直接感受外邪，我们前面说叫正阳阳明，邪由其它经传
来的，比方说由太阳传来，在《伤寒论》中把它叫做太阳阳明；由少阳
传来的，在《伤寒论》中把它叫做少阳阳明；还有邪气由太阴外出阳明
的。
阳明病的病位主要涉及到足阳明胃腑、手阳明大肠腑、足阳明胃经，
实际上也涉及到了手太阳小肠。所以阳明病应当是包括了整个胃肠系统，
而在《伤寒论》中用“胃家”来概括阳明病的病位。
阳明的生理主要是指的胃和肠的生理功能，它们有受纳腐熟水谷，
转输糟粕的作用。其气以降为顺，以通为用。
阳明和太阴在组织结构上一膜相连，它们在经络上相互络属，所以
相表里。一个主受纳，一个主运化，纳化相依；一个主燥，一个主湿，
燥湿相济；一个主降，一个主升，升降相因。共同完成了水谷的受纳、
腐熟、吸收、消化转输、排泄的作用，后世医家把它们叫做后天之本，
是人体的气血化生之源。
这是我们讲的阳明的胃腑。
至于阳明经行于头、面、胸、腹，络脾属胃，沟通了脾和胃的表里
关系，而它的经别上通于心，因此阳明病的病程中出现阳明实热或者阳
明邪热循经上扰心神的时候，有心烦，有心中懊憹，甚至使心主语言的
功能失常，而出现谵语。
阳明的阳气作用于胃肠道，胃肠道是人体的最内部的器官，所以我
们说阳明主里，因为阳明阳气的功能实际上就是腐熟水谷的功能和变化
糟粕的功能。
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郝万山讲伤寒论
这个阳气的量在生理上是二阳，这个阳气也是非常充沛的，后世医
家把它叫做盛阳。
关于阳明病的证候分类和治法，我们上一次课谈到它的本证分了阳
明经脉的证候，阳明的热证、阳明的实证。
经脉的证候在《伤寒论》原文中表述得不特别明确，热证是它的主
要证候之一，包括热在上焦的，热在中焦的和热在下焦、水热互结而伴
有阴伤的这三类证候，热在上焦的用清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折
热法，热在下焦的用清热利水育阴法。这为后世医家治疗上、中、下三
焦的热证提供了思路、提供了方法。阳明实证包括阳明的腑实证、脾约
证和津亏便结证。应当说，这是阳明腑证中的气分证候。
阳明腑证中也有血分证候，那就是阳明之热和阳明久有的瘀血相结，
形成了阳明蓄血证，它们具体的治疗，我们在后面的原文中都可以提到，
下面我们就看《伤寒论》的原文。