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痛，胸腔疾患，比方说胸膜炎、肋间肌肉的损伤、类软骨炎（等）胸壁
的这些疼痛，那么再往外急性乳腺炎、乳腺增生引起的胸胁部的疼痛，
这是胸部的，那么膈肌以下的胃病、胆囊的疾病、胰腺的疾病、十二指
肠的疾病引起的胸脘部的疼痛，只要是舌红而胎黄腻、脉滑或者脉滑数，
你判断为痰热阻滞、气机不畅的，都可以用小陷胸汤加减化裁，所以你
看治疗心脏病也用，治疗胃病也用，治疗胆囊病也用，治疗胰腺病还用，
治疗乳腺炎还用，所以它临床应用非常广泛，这个小结胸证我们就谈完
了。
下面我们看寒实结胸，讲义的 141 条，77 页。“寒实结胸，无热证
者，与三物小白散”。结胸是病名，寒实是病性，所谓寒实是寒邪和痰水
相结的实证，因为寒邪和寒水相结，它既然是结胸，所以它有胸膈脘腹
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郝万山讲伤寒论
的疼痛，和热实结胸是一样的，它不同的是没有热证，言外之意，没有
热象，那必然就有寒象，它当然有寒象，象舌淡胖，苔白厚而腻这些寒
象，治疗与三物小白散。三物小白散有温寒逐水、涤痰破结的功效，它
的方药组成，有桔梗三分，这个“分”字不是指的重量，而是指的剂量
的比例，因为在汉代，还没有用分计量的，还没有用分作为衡重计量单
位，在晋朝以后，我上次曾经说过，在铢和两之间加了一个分，那就是
六铢是一分，四分是一两，所以晋朝以后，唐代以前，在方剂中出现分，
如果是作为衡重单位的话，你千万不要和宋以后的那个钱、两、分、厘、
毫相混淆，宋代以前的书中如果以分作为衡重单位的话，它是指的六铢
为一分。我们现在的三物白散“桔梗三分、巴豆一分、贝母三分”，这个
“分”字不是衡重单位，而是指的剂量的比例，它作为散剂呢，把剂量
比例列出来就可以了。“巴豆一分，去皮心”，皮心中含的毒素浓度比较
高，所以要把它去掉。“熬黑”就是炒黑，炒黑是为了去掉巴豆的油，巴
豆的油的毒性也高，所以我前几次不是曾经说过一句话吗，“巴豆不去油，
力大如老牛”，泻下力太强，所以要把它炒黑了，把巴豆油去掉，“研如
脂”，“上三味，为散，纳巴豆更于臼中杵之以白饮和服”，稻曰白，白饮，
饮就是汤，白饮就是稻米汤，也就是我们今天所说的米汤，因为散剂，
干燥的药粉不好喝，不容易吞咽，所以用白米汤把它调成糊状，利于吞
咽，每次吃多少呢？“强人半钱匕”，这里所说的强人是指的身高比较高、
体重比较多的人，并不象武侠小说所说的某一天行到一个小树林之中，
突然从树林深处，跳出几个强人，不是指的这个强人，小说中所说的那
个强人，是指的强盗、抢劫犯，而我们 《伤寒论》中所说的这个强人，
是指的身高比较高，体重比较多的人，并不是指的正气盛的人，正气盛
的人，他怎么还能够得病啊，是指的身高比较高，体重比较多的人，所
以在用药剂量上按照体重来计算的话，他应当服“半钱匕”，我们说一钱
匕大约是 1 克，那么半钱匕呢就是0。5 克，或者再稍稍多一点。“赢者减
之”，瘦弱的再减一点，再减少一点，可见这个方子是非常厉害的。我一
个学生呢，在外地，他在药房管这个药库，这个剧毒药都是他管，他看
到巴豆这么一个小小的玩意，他说这有多大的作用啊，他就想自己尝一
尝，他把巴豆掰开一半，拿了拿，掂量了掂量，不要吃一半，把这一半
又掰成二分之一，这就成了四分之一了吧，他说我还是不要吃这四分之
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第32 讲 结胸证（3）、脏结证
一，把这四分之一又掰成一半，就这么一小粒，吃完了泻了一宿，水样
泻，可见它的作用之厉害。你说那个一块，一块小小的巴豆的八分之一，
泻了一夜，这是个棒小伙子，他说郝老师，巴豆泻下力量很好。但是他
觉得呢，这种泻下作用它不象平常拉肚子，那个拉肚子越拉拉得没劲，
这个拉完了就饿，晚上就吃东西，吃完了就拉，拉完了就吃，所以他不
觉得没劲。“病在膈上必吐，在膈下必利”，其实从临床运用来看，用上
三物白散以后，既吐且利，又吐又拉，所以就使体内寒痰留饮，通过催
吐和泻下排出了体外。接着往下看这段话，比较有意思，“不利，进热粥
一杯”，有的人是体质比较特殊，吃完了之后呢，没有拉肚子，没有拉，
本来是想通过大便，把体内的寒痰留饮排出体外，结果吃完了他不拉，
你是不是接着给他吃药呢？慎重一点，不要接着给他吃药，“进热粥一
杯”，要先喝一杯热粥，一方面用这个粥来给他增加一些津液，最主要的
是，喝了热粥以后，增加药物的辛热之性，促进药物的吸收，因为喝完
热粥，胃部的毛细血管扩张了，那么胃肠的吸收能力提高了，促进药物
的吸收，来助药物的辛热之性的，这个药是辛热的，巴豆不是大辛大热
吗，来助药物的辛热之性。你看这就又是以粥来助药力的一个例子，我
们前面在讲桂枝汤的时候，说桂枝汤这张方子，养正力大，发汗力弱，
单用它的时候常常发不了汗，所以喝完桂枝汤以后，要喝热稀粥一升余，
然后盖被子，用热粥的这个热能来鼓舞中阳，进一步通过中阳的振奋来
鼓舞卫阳，然后达到祛邪外出而发汗的效果。那就是以热粥助药力以外
散，桂枝汤用热粥助药力以外散。以后在霍乱病篇我们会提到理中汤，
理中汤它所治疗的是脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿内盛、升降紊乱
的下利，在服理中汤的时候，它也要求喝热粥，但是那是要求喝热粥助
药力以内温，桂枝汤喝热粥助药力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温，
现在用三物白散如果不吐不利，那就喝热粥，助药物的辛热之性。如果
利过不止，这个人吃完了三物白散以后，唉呀，下利止不住，这个时候
怎么办？“进冷粥一杯”，进冷粥，实际上是制约药物的辛热毒性，客观
上它使胃肠粘膜收缩，减少了药物的吸收，或者减缓了药物的吸收，我
们说是用冷粥制约了药物的辛热毒性。所以这种药食并用的方法，值得
我们今天借鉴和学习。这样的话，我们就把结胸证的热实结胸和寒实结
胸这三个证候就都谈完了，我想这个小结还需要我给大家做吗？是不是
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郝万山讲伤寒论
练习练习让同学大家自己来做啊。那这样吧，我就现在大体给它做一个
小结，结胸因邪与痰水结于胸膈脘腹而命名，结胸，为什么把它叫做结
胸呢，因邪与痰水结于胸膈脘腹而命名，这是我们对结胸证一个基本的
概念，分热实和寒实两类，热实结胸又有大、小结胸之分，这是我们讲
的结胸的分类，下面我们具体说它的证治。大结胸证，为热互结于胸膈
脘腹的热实证，这个话我们都在黑板上写过，大结胸证，为水热互结于
胸膈脘腹的热实证，可因太阳病或少阳病误下而致，大家说了，我们前
面讲的这些条文都是太阳病误下而致的，还没有涉及到少阳病误下而致
啊，那么后面我们会提到，等我们以后讲心下痞证的时候，提到和结胸
证相鉴别，就有一条，是少阳病误下以后导致了结胸证，我把小结一块
写在这里，可因太阳或少阳病误下而致，也可因太阳表邪入里化热，热
与水结而成。有的是误治，有的是自然发展而来，也可因太阳表邪入里
化热与水相结而成。这个表邪入里化热，是化热入里呢还是入里化热呢，
温病学家强调的是先化热后入里，伤寒学者强调的是先入里后化热，我
想这个没有关系，这个主要是邪气入里以后，由于体内有阳气，阳气盛，
然后从阳化热，这个热和水结，这就形成了结胸证。水热阻遏气血，以
胸膈脘腹的疼痛为主证，所以的所有的结胸证，都是以胸膈脘腹的疼痛
为主证，所有的结胸证都有疼痛，其病位较高者，这是说的大结胸，其
病位较高者，证见，出现什么症状呢，证见胸痛、短气，汗出，烦躁，
项亦强，如柔痉状，治用大陷胸丸，治疗使用大陷胸丸泄热逐水破结，
峻药缓攻，泄热逐水破结，但是一定要加一句话，峻药缓攻，药虽然峻
烈，但是它加了白密两合，使药物作用和缓，使药效持续时间延长，这
就叫峻药缓攻。这是大结胸证的第一个类型，病位偏高的。其病位居中
者，证见心下痛，按之石硬，脉沉紧，或者伴有膈内拒痛，短气烦躁，
心中懊恼，但头微汗出，这些症状的病机我们在讲原文的时候都已经讲
清楚了。病位偏下者，病位偏中和病位偏下用的都是一个方子，所以在
症状上我们一块谈，病位偏下者，证见从心下至少腹硬满而痛不可近，
并且可以伴见不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热等阳明腑实证，应
当说不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热这本身不是结胸证的临床表
现，它是伴有阳明腑实证，可是这个证候因为结胸证重而且急，所以治
疗选用大陷胸汤泄热逐水破结，病位无论是偏中的还是偏下的，即使是
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第32 讲 结胸证（3）、脏结证
它伴有阳明腑实证，也仍然是用大陷胸汤泄热逐水破结。热实结胸证的
大结胸证，我们就把它归纳了这么三类，但是大结胸证兼表者，应先解
表后攻下，这是“其脉浮大，不可下”那一条，我们从条文中归纳出来
的，正气散乱而见脉浮大无力者，慎不可下，你应当非常慎重的不可以
泻下，以防虚脱，结胸证悉具而见躁动不宁者，为正不胜邪，预后不良，
在汉代那种条件下，已经出现了感染